陳婧，張亞芬，林祥芳，陸奎英

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，而乳頭狀癌是其中最為常見、預(yù)后最為良好的一種[1]。但甲狀腺乳頭狀癌(PTC)仍然具有惡性腫瘤的共同特點(diǎn)——復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率可高達(dá)80%，目前對頸部淋巴結(jié)的處理及適應(yīng)證尚存在爭議[2]，如何判斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍有待進(jìn)一步探索。炎癥反應(yīng)在甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展中扮演著重要角色，近年來，炎癥指標(biāo)中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(PLR)與腫瘤的發(fā)生、轉(zhuǎn)移及預(yù)后成為了研究熱點(diǎn)，上述兩個參數(shù)在胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌中均顯示與腫瘤分期的增高及預(yù)后不良相關(guān)[3-5]。甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)作為自身免疫性甲狀腺疾病病人血清中的一種常見的自身抗體，是PTC的潛在標(biāo)志物，可作為其發(fā)生的危險因素[6-7]。但NLR及TgAb與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究還是較少，本研究僅從實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)的角度出發(fā)，探討上述兩個參數(shù)在術(shù)前檢出PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能，為臨床診斷和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性收集2015年1月1日至2016年12月31日于揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院甲乳外科行PTC手術(shù)者，納入標(biāo)準(zhǔn)如下：①病理診斷為PTC(包括甲狀腺微小乳頭狀癌)并接受單側(cè)或雙側(cè)腺葉全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)者；②臨床資料完善；③術(shù)前無感染性疾病史(如肝炎、結(jié)核等病史)；④無自身免疫性疾病病史；⑤沒有其他惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非初次手術(shù)者；②非根治性手術(shù)者。共納入病人200例。病人或其近親屬對該手術(shù)知情同意，該手術(shù)符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》原則要求。

1.2儀器與試劑采用儀器有邁瑞 BC6800血常規(guī)分析儀、貝克曼-庫爾特生化免疫分析流水線。

1.3方法所有病人均于入院后手術(shù)前空腹抽取靜脈血，采用EDTA-K2抗凝血檢測白細(xì)胞及血小板指標(biāo)并進(jìn)行白細(xì)胞分類；分離血清檢測血糖、尿酸、尿素氮、肌酐、胱抑素C、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體水平。

2 結(jié)果

2.1病人一般資料病人年齡(>45歲)、腫瘤直徑(>1 cm)、NLR、血小板分布寬度(PDW)、尿酸、尿素氮、肌酐及甲狀腺球蛋白抗體與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2logistic回歸模型分析選擇單因素分析組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8項(xiàng)指標(biāo)：年齡(>45歲)、腫瘤直徑(>1 cm)、NLR、PDW、尿酸、尿素氮、肌酐及甲狀腺球蛋白抗體作為變量進(jìn)入二分類logistic回歸模型中，應(yīng)用進(jìn)入法篩選上述變量，最終保留在logistic 回歸模型中有3個危險因素：年齡(>45歲)、NLR及甲狀腺球蛋白抗體(P<0.05)。見表2。

2.3ROC曲線分析將年齡、NLR及甲狀腺球蛋白抗體代入ROC曲線中，檢測這三者檢出PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能。其中，年齡、NLR及甲狀腺球蛋白抗體的曲線下面積分別為0.575、0.716、0.681，以NLR的檢出效率最高。見圖1。

3 討論

PTC手術(shù)方式主要分為兩部分，即甲狀腺切除和淋巴結(jié)清掃。對于已明確PTC中央?yún)^(qū)存在轉(zhuǎn)移的病人，行治療性清掃已達(dá)成共識，對非微小癌行預(yù)防性中央?yún)^(qū)清掃的指針也趨于明確。爭議主要集中在微小癌預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

同樣，對于轉(zhuǎn)移率不低的頸側(cè)部轉(zhuǎn)移，是否行預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃仍未有定論[8]。

反對清掃的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，即使存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行二期頸部淋巴結(jié)清掃并不改變預(yù)后[9-10]。支持清掃的學(xué)者認(rèn)為不進(jìn)行清掃則有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留的風(fēng)險，將會引起復(fù)發(fā)，由于頸部彩超的局限性使得通過彩超決定是否清掃并不完全合理[11]，而預(yù)防性清掃可以保證治療的充分性。所以尋找淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感指標(biāo)對臨床手術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃范圍具有一定的指導(dǎo)意義。

除去影像學(xué)檢查，血常規(guī)及實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)便是目前術(shù)前無創(chuàng)檢查最為直觀的參數(shù)。

有研究認(rèn)為不管是微小甲狀腺癌還是甲狀腺癌，NLR的數(shù)值都會明顯升高[12]，且無論NLR的cutoff值界定的高或低均可顯示出與甲狀腺癌分級的升高及腫瘤的侵襲性高度相關(guān)[13]。PDW顯示的是血小板體積的不均一性，可能與血小板的活性有關(guān)，作為炎癥指標(biāo)，在慢性阻塞性肺疾病病人中PDW與病人血液高凝狀態(tài)相關(guān)，且與病人預(yù)后不良高度相關(guān)[14]。在本研究的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人其NLR水平顯著高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人，這與國內(nèi)的研究具有一致性[15]，雖然該作者認(rèn)為高NLR水平是PTC病人術(shù)后手術(shù)側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危影響因素，對于NLR>2.6的病人術(shù)后復(fù)診過程中應(yīng)常規(guī)檢查側(cè)頸部淋巴結(jié)情況。本研究還發(fā)現(xiàn)，雖然PDW未在logistic模型中貢獻(xiàn)出相應(yīng)權(quán)重，但其水平在發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人中明顯高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人，也應(yīng)引起臨床重視，目前國內(nèi)對其報道相對較少。

表1 甲狀腺乳頭癌200例病人臨床特征及實(shí)驗(yàn)室參數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

注：慢性病a指高血壓或糖尿病或慢性心臟病

表2 甲狀腺乳頭癌200例logistic回歸分析結(jié)果

圖1 甲狀腺乳頭癌200例NLR與病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

甲狀腺疾病一方面因?yàn)檠逵坞x甲狀腺素異常引起血流動力學(xué)改變、水電解質(zhì)紊亂，而導(dǎo)致腎臟的排泄功能受到影響；另一方面，某些甲狀腺疾病本身就是由免疫機(jī)制異常導(dǎo)致，而免疫機(jī)制異常本身便可導(dǎo)致腎臟病變發(fā)生。尿酸、尿素氮、肌酐反映了腎臟排泄是否紊亂。尿酸作為一種抗氧化劑，起到了對內(nèi)分泌和代謝的調(diào)節(jié)作用，國內(nèi)研究認(rèn)為女性人群發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的病人其尿酸水平顯著高于無結(jié)節(jié)的病人[16]。本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人其血清尿酸、尿素氮、肌酐濃度高于未發(fā)生轉(zhuǎn)移的病人，可能是因?yàn)榘l(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，其腎臟功能或體內(nèi)代謝及內(nèi)分泌狀態(tài)比未發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人更為紊亂。

TgAb水平的升高可作為篩查PTC的有效指標(biāo)[7，17]，在行甲狀腺全切術(shù)的PTC病人中，術(shù)后周期性的檢測TgAb可更好地判斷PTC的預(yù)后，術(shù)后連續(xù)監(jiān)測TgAb的變化對預(yù)測PTC愈合具有參考意義[18]。目前的研究認(rèn)為，對于完全切除分化型甲狀腺癌病人殘留的甲狀腺組織，當(dāng)甲狀腺球蛋白陰性TgAb陽性時，監(jiān)測其甲狀腺球蛋白水平的變化可以較好的評估分化型甲狀腺癌是否復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移[19]，但對于甲狀腺球蛋白水平能否直接作為預(yù)測甲狀腺癌發(fā)生復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移的標(biāo)志，尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)其數(shù)值的增高，在單因素和多因素回歸分析中均顯示出了與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高度相關(guān)性，是PTC發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素。

本研究的研究例數(shù)有限，且未將微小PTC從PTC中分離出來，可能使最終的結(jié)果有一定的局限性，期待更大樣本、多中心的研究找出血清學(xué)更為靈敏的指標(biāo)，為病人術(shù)中淋巴結(jié)的清掃方式及范圍提供依據(jù)。