李煊赫，范東偉，姚廷敬

甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)被定義為惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，其細(xì)胞學(xué)病變基礎(chǔ)是甲狀腺濾泡旁(C細(xì)胞)惡性增殖異常分化，基因?qū)用嫔?，RET原癌基因突變作為絕大多數(shù)甲狀腺髓樣癌病人的病因。在甲狀腺癌中，MTC占3%～5%，女性病人明顯多于男性[1]。MTC分為散發(fā)性甲狀腺髓樣癌(SMTC)和遺傳性甲狀腺癌(HMTC)[1]，其中SMTC占MTC的70%～80%，HMTC只占到20%～30%。HMTC根據(jù)遺傳特點(diǎn)可分為多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(multiple endocrine neoplasia，MEN)MEN 2A、MEN2B以及家族性甲狀腺髓樣癌(familial medullary thyroid carcinoma，F(xiàn)MTC)，在2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南FMTC被劃分到MEN2A，這使得MEN2A占到HMTC的95%，MEN2B僅僅5%。

1 臨床表現(xiàn)

甲狀腺髓樣癌，其臨床表現(xiàn)多為甲狀腺腫塊、吞咽困難、聲嘶或頸部淋巴結(jié)腫大，由于MTC濾泡旁細(xì)胞異常分泌降鈣素及其基因相關(guān)活性肽可引起腹瀉(≥3次/天)、臉部潮紅、瘙癢癥為主的表現(xiàn)。分類來看，SMTC多以甲狀腺腫塊就診，常伴有頸部腫大淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，發(fā)病年齡多見于40歲左右，年齡更高者也可發(fā)病，腫塊常累及甲狀腺單側(cè)葉，并多為單發(fā)腫瘤；HMTC中的MEN2A型甲狀腺C細(xì)胞增生過度常為多病灶腫瘤，并常累及甲狀腺雙側(cè)腺葉，近一半的病人合并有嗜鉻細(xì)胞瘤(潮紅、血壓波動(dòng)等癥狀)，35%的病人出現(xiàn)甲狀旁腺增生(頸部腫塊、血鈣改變等癥狀)，也可伴有先天性巨結(jié)腸病(HD，腹脹、腹瀉等癥狀)、皮膚苔蘚淀粉樣變(瘙癢等癥狀)等；HMTC中的MEN2B型病理表現(xiàn)多有特殊，發(fā)病年齡相對(duì)較小，常出現(xiàn)腹瀉、便秘以及腹脹等多呈間斷性發(fā)作的腹部癥狀，而且，約有50%的MEN2B型發(fā)展成嗜鉻細(xì)胞瘤[2]，不僅如此，MEN2B型可表現(xiàn)出多系統(tǒng)的病變體征，如骨骼系統(tǒng)造成漏斗胸、脊柱側(cè)彎、馬凡體型等，黏膜病變可造成遍及消化道、呼吸道的多發(fā)性神經(jīng)瘤(最常見于口腔黏膜)，眼部形成眼瞼下垂或外翻等。甲狀腺髓樣癌惡性程度呈中度，預(yù)后相對(duì)較差，易出現(xiàn)腺外侵犯、區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔臟器(如肺、肝)轉(zhuǎn)移，術(shù)后生存率低，病死率達(dá)到甲狀腺癌的13.4%，高于分化型甲狀腺癌。值得一提，MEN2B型的HMTC甲狀腺的癥狀往往出現(xiàn)在嬰兒期，并呈高度侵襲性、早期區(qū)域及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，此型預(yù)后最差。

2 相關(guān)檢查及診斷

MTC臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病程進(jìn)展快，術(shù)前診斷尤為重要，篩查主要針對(duì)診斷為甲狀腺腫塊及有MTC家族史的人群，目前的檢查手段主要包括：血液系統(tǒng)、影像學(xué)、病理學(xué)、基因?qū)W檢查等。MTC組織生物學(xué)活性較活躍，主要合成并分泌降鈣素(calcitonin，CT)，還可合成分泌其他血管活性物質(zhì)，如組胺、活性肽以及促腎上腺皮質(zhì)激素等，不僅如此還可分泌癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)；其中文獻(xiàn)顯示[3-4]，MTC瘤體組織中幾乎全部都能檢測到降鈣素，降鈣素水平與腫瘤大小、活躍程度、侵襲性、預(yù)后等密切相關(guān)，對(duì)于有相關(guān)MTC臨床表現(xiàn)的病人，檢測其血清降鈣素水平高于100 ng/L 時(shí)，則多考慮為MTC。血清中降鈣素(CT)和癌胚抗原(CEA)的濃度與甲狀腺C細(xì)胞的數(shù)量呈直接相關(guān)，兩者是MTC術(shù)前診斷、病情檢測、術(shù)后隨訪最有價(jià)值的血清標(biāo)志物，聯(lián)合檢測或應(yīng)用促分泌素(臨床中常用靜脈注射鈣、五肽胃泌素等)更能提高其診斷的準(zhǔn)確性。另外，遺傳性MTC病人治療上要求排除嗜鉻細(xì)胞瘤和甲狀旁腺增生，因此對(duì)于HMTC應(yīng)篩查甲狀旁腺激素、兒茶酚胺等相關(guān)指標(biāo)，如游離血漿甲氧腎上腺素和甲氧去甲腎上腺素、24 h 尿液甲氧腎上腺素和甲氧去甲腎上腺素。影像學(xué)檢查，對(duì)了解MTC的瘤體大小、性質(zhì)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況有很大幫助。所有MTC病人均應(yīng)行頸部超聲檢查，超聲可檢出甲狀腺腫塊及轉(zhuǎn)移(范圍包括中央部、上縱隔、雙側(cè)頸部等的淋巴結(jié)；增強(qiáng)CT 可用來診斷肝臟、肺部和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并了解淋巴結(jié)個(gè)數(shù)、形態(tài)來判斷病情；MRI 主要用來診斷骨髓和盆腔轉(zhuǎn)移灶，其中CT和MRI對(duì)于懷疑HMTC病人可行腎上腺檢查。病理學(xué)檢查方面，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)[2]的作用尤為關(guān)鍵，對(duì)于有甲狀腺結(jié)節(jié)表現(xiàn)的病人，結(jié)節(jié)≥1 cm者均應(yīng)盡可能行FNAC，結(jié)節(jié)直接穿刺有困難時(shí)，可在超聲引導(dǎo)幫助下進(jìn)行FNAC。典型的MTC依據(jù)顯微鏡下的經(jīng)典組織學(xué)形態(tài)就能做出明確診斷，如腫瘤細(xì)胞多呈卵圓形，排列方式可為條索狀、梁狀、片狀，細(xì)胞可被纖維組織分隔，呈現(xiàn)出小梁狀或器官樣，癌細(xì)胞核分裂偶見多核，少有間質(zhì)淀粉樣變。但由于MTC常有特殊分化，與梁狀結(jié)構(gòu)的乳頭狀癌或?yàn)V泡癌、透明變梁狀腫瘤、甲狀腺神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤極難鑒別，為避免發(fā)生漏誤診，需結(jié)合病人臨床表現(xiàn)及血液系統(tǒng)、影像學(xué)、基因?qū)W等其他檢查以幫助診斷。當(dāng)組織學(xué)分析不確定或疑似MTC者，需檢測測量標(biāo)本(進(jìn)行FNAC的病人可應(yīng)用FNA沖洗液)的降鈣素水平并進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色檢測，檢測指標(biāo)可為降鈣素、癌胚抗原、嗜鉻粒蛋白、以及甲狀腺球蛋白的缺失[5])，必要時(shí)術(shù)中進(jìn)行快速冰凍病理檢查?；?qū)W檢查，RET基因是位于10 號(hào)染色體q11.2 的原癌基因，它編碼一種屬于酪氨酸激酶受體超家族的跨膜蛋白，與MTC最有價(jià)值的有RET密碼子M918T、C634、A883F突變。RET基因是MTC腫瘤形成的獨(dú)立誘發(fā)因素？還是被激活后促進(jìn)腫瘤生長、侵襲、擴(kuò)散？亦或與其他基因在MTC中扮演重要角色？30%～50%SMTC病人存在體細(xì)胞的RET基因突變，而缺乏體細(xì)胞的SMTC病人存在體細(xì)胞HRAS、KRAS或少有的NRAS突變[9-11]，幾乎所有的HMTC者有RET基因的突變，極少數(shù)的HMTC由NTRK1 基因突變引起[5]。SMTC可常規(guī)行RET基因全編碼區(qū)檢測，HMTC初篩RET基因突變時(shí)采取推薦編碼區(qū)，MEN2A型檢測外顯子10(密碼子609、611、618和620)、11(密碼子630和634)、8、13、14、15和16等，MEN2B型檢測外顯子16(M918T)、15(A883F)等，與預(yù)期有差異或推薦外顯子無突變的HMTC則應(yīng)該進(jìn)行全程基因檢測。根據(jù)2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南推薦，基因檢測提供以下人群：(1)病人一級(jí)親屬證實(shí)HMTC；(2)父母的嬰幼兒存在MEN2B的經(jīng)典表型；(3)CLA病人；(4)嬰幼兒HD病人的RET外顯子10遺傳突變，成人MEN2A和外顯子10突變，并有臨床癥狀支持HD。近年來，微小RNA(MicroRNA)如何調(diào)控MTC的發(fā)生、發(fā)展也成為了研究熱點(diǎn)，檢索Google Scholar、PubMed、The Cochrane Library、 CNKI等，檢索詞包括“Thyroid cancer”“medullary thyroid carcinoma”“microRNA””甲狀腺癌”“MTC”“微小RNA“等，檢索截止時(shí)間為2017年8月，篩選有關(guān)MTC的microRNA表達(dá)的文獻(xiàn)(見表1)[14-22]，從MTCmiRNA表達(dá)匯總表中可看出microRNA 與MTC具有相關(guān)性，其中包括上調(diào)的miR-375，miR-183，miR-451，miR-10a，miR-127，miR-154，miR-224，miR-323，miR-370，miR-21等以及下調(diào)的 miR-9*，miR-223，miR-455等，其中miR-375文獻(xiàn)中提到最多，miR-127 與RET 基因突變明顯相關(guān)，但miRNA是如何發(fā)揮其生物學(xué)功能，仍需繼續(xù)研究。

3 治療

根據(jù)目前美國甲狀腺協(xié)會(huì)的推薦，MTC 的治療是以手術(shù)為主，其他多種治療手段為輔的綜合治療，手術(shù)方式根據(jù)病人腫瘤大小、病變侵及部位、突變位點(diǎn)的不同選擇“甲狀腺全切術(shù)+不同范圍頸淋巴結(jié)清掃術(shù)”。RET基因監(jiān)測呈陽性的病人，則評(píng)估病人是否甲狀旁腺增生及嗜鉻細(xì)胞瘤：若伴有甲狀旁腺增生，手術(shù)時(shí)一并切除；若伴有嗜鉻細(xì)胞瘤，應(yīng)先行雙側(cè)或病側(cè)腎上腺切除術(shù)進(jìn)行治療，以防止甲狀腺全切除時(shí)激發(fā)高血壓引起危象及心力衰竭等，危及病人生命。頸淋巴結(jié)清掃范圍取決于頸部超聲、降鈣素水平及術(shù)中發(fā)現(xiàn)，在一項(xiàng)300 例MTC病人的研究[6]中，血清降鈣素正常參考范圍<10 ng/L，而在血清降鈣素<20 ng/L 時(shí)行甲狀腺全切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃后已幾乎沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)血清降鈣素水平超過20、50、200、500 ng/L 時(shí)，對(duì)應(yīng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是同側(cè)中央?yún)^(qū)和同側(cè)頸側(cè)區(qū)、對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)、對(duì)側(cè)頸側(cè)區(qū)、上縱隔。若影像學(xué)檢查提示已有明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，單純行甲狀腺全切除術(shù)即姑息性手術(shù)以減輕呼吸、消化道及局部疼痛等癥狀，轉(zhuǎn)移病灶較局限可行手術(shù)或介入等治療手段進(jìn)行局部治療，病人處于進(jìn)展期行放化療、生物分子治療等，治療目的傾向于提高病人的生存質(zhì)量，最大限度地減輕并發(fā)癥帶來的痛苦。近幾年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，使得MTC的分子靶向治療得到了很大的提高，針對(duì)MTC的基因病變基礎(chǔ)在于RET基因的突變，RET基因的靶點(diǎn)在于酪氨酸激酶，針對(duì)于此，臨床上常用酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor，TKI)ZD6474(多靶點(diǎn)TKI)、莫替沙尼、阿西替尼等；惡性腫瘤的生長離不開新生血管的形成，血管生長抑制劑如索拉非尼等也應(yīng)用于MTC的治療；131I放射治療對(duì)MTC病人收效甚微，但可采用抗-CEA、生長抑素類似物等放射性核素標(biāo)記的靶向治療。目前針對(duì)MTC發(fā)生發(fā)展機(jī)制進(jìn)行的藥物或新興手段研究，有待進(jìn)一步發(fā)展，以期帶來更好的治療效果，改善病人生存率。

4 存在問題與展望

CT和CEA是診斷MTC 特異性敏感的血液系統(tǒng)檢查指標(biāo)，MTC大部分病灶可由B超檢出。目前以手術(shù)為主的綜合治療是唯一可能治愈MTC 的手段，而其中的關(guān)鍵便是甲狀腺全切術(shù)和頸淋巴清掃術(shù)[13]。對(duì)RET 基因突變?cè)\斷明確者，應(yīng)結(jié)合基因突變類型及血清CT值、影像學(xué)證據(jù)等在適合的年齡選擇預(yù)防性甲狀腺全切、不同范圍的頸部淋巴結(jié)清除術(shù)等。MTC中除了RET(幾乎全部的HMTC及50%的SMTC，約60%MTC存在RET種系突變)、HRAS、KRAS、NRAS、NTRK1突變，之后的MTC基因測序研究中沒有檢測到其他共同的遺傳突變[12]。MTC的microRNA表達(dá)與腫瘤發(fā)生、發(fā)展相關(guān)性的研究較少，特別是國內(nèi)，需要我們繼續(xù)探索，尋求特異性、敏感性較高的microRNA作為檢測手段、監(jiān)測手段應(yīng)用到臨床之中以幫助早期診斷、早期治療。目前為止，生物治療作為新興手段，多數(shù)的相關(guān)研究仍局限于基礎(chǔ)研究(如體外細(xì)胞培養(yǎng)、動(dòng)物體內(nèi)實(shí)驗(yàn))或招募病人，結(jié)果也僅僅作為文摘發(fā)表，即使個(gè)別應(yīng)用于臨床治療規(guī)模也較小，治療目的多傾向于延長進(jìn)展期MTC病人的生存期，無法治愈病人。但隨著分子生物學(xué)的進(jìn)展和基因工程技術(shù)的完善，生物治療將擁有廣闊的前景。

表1 甲狀腺髓樣癌(MTC)miRNA表達(dá)匯總表