單媛媛，李 蒙，范 特，王茂義

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安 710061；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安 710061)

H2受體拮抗劑(H2RAs)和質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)是抑酸藥物。H2RAs主治胃潰瘍、十二指腸潰瘍等酸相關(guān)性疾病。PPIs主治胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃食管反流、手術(shù)吻合口潰瘍和卓-艾綜合征等酸相關(guān)性疾病[1-3]。近年來，在對(duì)酸相關(guān)性疾病及應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的用藥中，PPIs使用份額不斷增大，逐漸取代了H2RAs。但隨著PPIs的大量使用，不合理使用現(xiàn)象凸顯。有報(bào)道，美國和加拿大27家醫(yī)院57個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室的580多例患者PPIs的使用率高達(dá)82%[4]，美國一家醫(yī)院1年中內(nèi)科住院患者中有62%使用PPIs，且絕大部分患者均是無指征用藥[5]。為了解某三甲醫(yī)院抑酸劑的使用情況，對(duì)該院2017年P(guān)PIs和H2RAs的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

H2RAs和PPIs的數(shù)據(jù)資料來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，包括2017年1月～12月的抑酸劑藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、劑型和銷售金額等。以藥品消耗量、銷售金額、限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)和日均費(fèi)用(DDC)等作為分析H2RAs和PPIs的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

藥品DDD絕大多數(shù)通過WHO網(wǎng)站中最新的ATC/DDD Index 查出。不能檢索DDD的參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2015版)、《藥物臨床信息參考》和《新編藥物學(xué)》(2017版)藥品說明書中的平均日劑量來確定。DDDs=該藥年銷售總量÷該藥的DDD，同一藥品的不同劑型，需要分別計(jì)算DDDs后相加。DDC=某種藥品年銷售總額÷該藥品的DDDs[6-8]。排序比值=銷售金額排序÷DDDs排序[9-12]。

2 結(jié)果

2.1銷售金額 該醫(yī)院PPIs類藥物包括埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和蘭索拉唑5個(gè)品種，17個(gè)品規(guī)，而H2RAs只有西咪替丁和雷尼替丁2個(gè)品種5個(gè)品規(guī)[13]。全年抑酸劑銷售金額達(dá)到5 700多萬元，全部銷售金額中99%以上是PPIs類藥物。93%的口服抑酸劑是門診患者使用的，99%的靜脈用抑酸劑是住院患者或急診患者在醫(yī)院內(nèi)使用的。見表1。

表12017年某醫(yī)院抑酸劑銷售情況及構(gòu)成比

Tab.1 Consumption sum and constitution ratio of acid-suppressive drugs in 2017

分類門診銷售金額/萬元(%)住院銷售金額/萬元(%)合計(jì)/萬元PPIs口服630.96(92.99)47.53(7.01)678.50H2RAs口服0.44(95.65)0.02(4.35)0.46口服合計(jì)631.40(93.00)47.55(7.00)678.96PPIs注射8.36(0.24)4 818.00(99.83)4 826.36H2RAs注射0.02(2.33)0.88(97.67)0.90注射合計(jì)8.38(0.17)4 818.88(99.83)4 827.26PPIs+H2RAs合計(jì)639.78(11.62)4 866.43(88.38)5 506.22

2017年該院PPIs的銷售金額排前3位的依次為蘭索拉唑注射劑、泮托拉唑注射劑和雷貝拉唑注射劑。而H2RAs口服及靜脈全年的銷售金額僅為1.3萬余元。見表2。

表22017年某醫(yī)院各種抑酸劑的使用情況表

Tab.2 Application analysis of acid-suppressive drugs in 2017

藥品名稱全院銷量/g金額/萬元(%)金額排序DDDs(×103)DDDs排序DDC/元排序比值埃索美拉唑(口服)1 311.0873.82(1.25)965.55711.261.29埃索美拉唑(注射)1 018.24300.97(5.10)425.469118.230.44奧美拉唑(口服)6 366.92227.74(3.86)7318.3547.151.75奧美拉唑(注射)2 193.40179.28(3.04)8109.67616.351.33蘭索拉唑(注射)10 323.332 917.91(49.46)1344.11384.800.33蘭索拉唑(口服)13 642.77243.76(4.13)6454.7615.366.00雷貝拉唑(口服)483.4364.88(1.10)1024.171026.841.00雷貝拉唑(注射)572.02733.61(12.44)328.608256.500.38泮托拉唑(口服)15 736.68244.08(4.14)5393.4226.202.50泮托拉唑(注射)10 049.12911.91(15.46)2251.23536.300.40雷尼替丁 3 289.500.31(0.01)1210.97110.281.09西米替丁(口服) 3 986.600.16(0.00)134.98120.321.08西米替丁(注射) 2 978.400.92(0.02)113.72132.470.85

2.2DDDs與DDC 由表2可知，除了雷貝拉唑外，其余藥物的口服制劑的DDDs均大于注射制劑的DDDs。蘭索拉唑最高，表明臨床對(duì)蘭索拉唑的使用頻度最高，對(duì)該藥的選擇傾向性最大，其次臨床用藥頻度較高的是泮托拉唑和奧美拉唑。

H2RAs注射劑和口服制劑DDC普遍較低，PPIs的DDC值普遍較高，特別是PPIs注射劑[14]。PPIs注射劑中最高的是雷貝拉唑，其次是埃索美拉唑，最低的是奧美拉唑?？诜PIs的DDC排序前3位為雷貝拉唑、埃索美拉唑和奧美拉唑，最低的是蘭索拉唑。

2.3PPIs各品種排序比值 H2RAs類藥物的序號(hào)比值，不論是口服制劑或注射劑均接近1，表明該類藥物的社會(huì)效應(yīng)和經(jīng)濟(jì)效應(yīng)較好[15]。而PPIs類藥物中，埃索美拉唑口服制劑和雷貝拉唑口服制劑接近1，注射劑中僅奧美拉唑注射劑比值接近1。其他PPIs注射劑的比值均小于1，尤其是蘭索拉唑和雷貝拉唑的比值均在0.4以下，表明社會(huì)效應(yīng)及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)較差[16]。

3 討論

3.1PPIs與H2RAs的比較 H2RAs能選擇性地阻斷壁細(xì)胞膜上的H2受體，減少胃酸的分泌，還可部分地阻斷組胺、五肽胃泌素、擬膽堿藥和刺激迷走神經(jīng)等所致的胃酸分泌[17]。抑制胃酸分泌的能力以西咪替丁最弱，法莫替丁最強(qiáng)[18]。研究證實(shí)，H2RAs是安全藥物，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率低，且價(jià)格便宜[19]。PPIs是通過阻斷胃酸形成的最終步驟H+/K+-ATP酶釋放H+和Cl-形成胃酸，比H2RAs抑酸作用更強(qiáng)、更持久[20]。目前抑酸劑在臨床上最廣泛的應(yīng)用是用于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防和消化系統(tǒng)疾病，這兩類藥物之間療效區(qū)別小[6-7]。除了西咪替丁是第一代的H2RAs，不良反應(yīng)較多外，法莫替丁、雷尼替丁和各種PPIs不良反應(yīng)發(fā)生率均很低。

該院2017年H2RAs和PPIs的數(shù)據(jù)表明，H2RAs的品種及劑型少，銷量及使用人數(shù)也非常少。PPIs的品種和制劑較全，且銷量多。PPIs的價(jià)格明顯高于H2RAs，提示該院這兩類藥物的使用不合理。抑酸劑并不是抑酸作用越大越好，也需要根據(jù)患者的疾病情況來分析。以上消化道出血為例，胃內(nèi)pH值>4，止血藥即可發(fā)揮作用，所以對(duì)上消化道出血的患者來說抑酸作用越強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間越長，療效越好。但對(duì)反流性食管炎、消化性潰瘍，特別是應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防用藥來說，H2RAs對(duì)酸的抑制作用足以用于治療或預(yù)防疾病[9-12]。研究表明，對(duì)胃酸的過度抑制可導(dǎo)致胃內(nèi)pH值升高，胃內(nèi)一些細(xì)菌繁殖，導(dǎo)致肺部感染、腸道感染的概率增加[13-15]。最新的Meta分析也表明，這兩類藥在SUP及消化道出血的治療上差別不大，總之，PPIs比H2RAs在療效上無優(yōu)勢，且PPIs價(jià)格較高。

3.2口服PPIs與注射PPIs的比較 口服的抑酸劑品種的生物利用度較高，埃索美拉唑和蘭索拉唑口服制劑生物利用度大于85%，泮托拉唑口服制劑的生物利用度約為77%，見表3，所以口服PPIs的給藥劑量和靜脈給藥劑量幾乎相同。對(duì)于一些需要快速、高效抑酸治療的急癥，如上消化道出血、反流性食管炎等不適用于口服給藥，可考慮靜脈給藥。對(duì)一些慢性的消化系統(tǒng)疾病、大部分應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防給藥，應(yīng)考慮口服給予PPIs類藥物。

3.3各類型PPIs之間藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較 見表3。

表3各類PPIs之間藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

Tab.3 Comparison of the pharmacokinetics/pharmacodynamics of various PPIs

參數(shù)奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索美拉唑血漿半衰期/h0.5^1.01.51.0^1.91^21.2達(dá)峰時(shí)間/h0.5^3.51.71.1^3.12^51.6生物利用度/%單次40,連續(xù)70857752單次64,連續(xù)90Cmax/mg·L-10.22^1.0160.75^1.151.1^1.30.42-食物的影響延遲吸收總量無影響延遲吸收總量無影響無影響無影響減少蛋白結(jié)合率/%95979896.397主要代謝途徑CYP2C19CYP3A4CYP2C19CYP3A4(N/A)CYP3A4代謝比率R87%,S40%R56.6%,S81%(N/A)CYP2C19(N/A)57%次要代謝途徑CYP3A4CYP2C19CYP3A4非酶途徑CYP2C19代謝比率R12.5%,S57%R40.4%,S13%(N/A)(N/A)40%腎清除率/%7714^2371^809080

注：-表示沒有查到埃索美拉唑Cmax的數(shù)據(jù)。

由表3可知，蘭索拉唑和其他PPIs相比無明顯優(yōu)勢。但該藥的銷售金額占一半以上。該院使用的PPIs以第一代PPIs為主(奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑3種)。第一代PPIs類藥物起效較慢，經(jīng)過肝藥酶代謝，患者個(gè)體差異較大，有明顯的藥物相互作用，且會(huì)出現(xiàn)夜間酸突破現(xiàn)象。雷貝拉唑和埃索美拉唑是第二代PPIs，起效快，肝藥酶對(duì)其代謝影響小，藥物相互作用較??；從藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)上考慮，蘭索拉唑無優(yōu)勢。從價(jià)格上分析，蘭索拉唑注射劑的DDC(84.3元)遠(yuǎn)高于另外2個(gè)品種(奧美拉唑16.35元，泮托拉唑34.3元)。該院大量使用蘭索拉唑，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不利于用藥安全。

4 小結(jié)

PPIs在臨床上有著舉足輕重的作用，但目前該類藥物普遍存在濫用現(xiàn)象。PPIs過度使用可能會(huì)造成一系列的安全問題。既有藥物本身的不良反應(yīng)，也有對(duì)酸的長期、過度抑制出現(xiàn)的鈣、維生素吸收減少，導(dǎo)致骨折、貧血等疾病的增加，甚至有報(bào)道增加了感染率[21]。建議應(yīng)加大對(duì)PPIs的監(jiān)管，保證PPIs類藥物的合理使用。