黃新偉，賴遠花，邱小婷

(1惠州市第一人民醫(yī)院，惠州 516003；2惠州市中心人民醫(yī)院，惠州 516001)

腸球菌是人和動物腸道菌群中的條件致病菌，可引起嚴重的感染如心內膜炎、敗血癥和尿路感染[1]。腸球菌感染的發(fā)病率增加是多種因素共同作用的結果,包括病人的免疫功能低下、抗菌藥物的過度使用、廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及多重耐藥腸球菌的傳播[2]。本研究通過對惠州市中心人民醫(yī)院(以下簡稱該院)腸球菌的耐藥現(xiàn)狀進行調查，研究腸球菌的耐藥率與多種抗菌藥物使用量的相關性，并對危險因素進行分析，為指導臨床合理應用抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1標本來源 收集該院2013～2017年全部送檢的標本,剔除同一患者相同部位的重復菌株后進行分析，標本均由醫(yī)院檢驗科細菌室進行檢測。

1.2腸球菌的分離、鑒定及藥敏 標本均由臨床各科室負責采集和送檢，由微生物室對標本進行細菌分離培養(yǎng)，陽性標本的鑒定及藥敏使用法國梅里埃全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(VITEK2系統(tǒng))。標本的細菌分離、培養(yǎng)和鑒定均嚴格按照全國臨床檢驗操作規(guī)程[3]規(guī)定的操作方法進行，質控菌株為臨床檢驗中心提供的鉛黃腸球菌ATCC700327。依據美國臨床實驗室標準化委員會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)制定的MIC折點對藥敏進行判讀[4]，質控菌株為糞腸球菌ATCC29212。

1.3腸球菌對糖肽類抗菌藥的耐藥率 用WHONET 5.6軟件分別計算腸球菌對監(jiān)測藥物的耐藥率。

1.4糖肽類及青霉素類抗菌藥物的使用強度 根據2013～2017年該院實際使用情況，通過該院PASS系統(tǒng)提取全院抗菌藥物的消耗數據。參考WHO推薦的抗菌藥物限定日劑量(DDD),計算常用抗腸球菌藥物的使用頻度(DDDs)。

1.5統(tǒng)計分析 使用Office Excel軟件整理數據，使用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析。采用Spearman相關分析腸球菌的耐藥率與抗菌藥物DDDs的關系，計算細菌耐藥率與抗菌藥物使用強度之間的 Pearson 相關系數，r>0.8認為兩者具有較強的相關性，r<0.3認為兩者之間的相關性較弱[5]，對相關系數作顯著性統(tǒng)計檢驗，P<0.05和P<0.01分別代表該相關性具有顯著和極顯著線性關系。

2 結果

2.1標本來源分布 2013～2017年該院共檢出1 731株腸球菌，主要來源為膿液及創(chuàng)口分泌物，占41.21%；其次來源于泌尿系，占27.80%，構成情況見表1。

表1腸球菌標本來源分布及構成比

Tab.1 Distribution and constituent ratio of the sources ofEnterococcus

標本來源株數(%)2013年2014年2015年2016年2017年合計血液骨髓19(1.08)19(1.08)22(1.26)28(1.60)19(1.08)107(6.11)呼吸道分泌物9(0.51)10(0.57)15(0.86)11(0.63)16(0.91)61(3.48)泌尿系95(5.42)89(5.08)64(3.65)106(6.05)133(7.59)487(27.80)漿膜腔液56(3.20)69(3.94)60(3.42)62(3.54)63(3.60)310(17.69)生殖道分泌物14(0.80)6(0.34)10(0.57)22(1.26)13(0.74)65(3.71)膿液及創(chuàng)口分泌物100(5.71)176(10.05)117(6.68)182(10.39)147(8.39)722(41.21)合計293(16.72)369(21.06)288(16.44)411(23.46)391(22.32)1 752(100.00)

2.2腸球菌的耐藥率 2013～2017年該院腸球菌對各監(jiān)測藥物的耐藥情況總體較穩(wěn)定，耐萬古霉素腸球菌(vancomycin-resistantEnterocovvus，VRE)的檢出率低于文獻報道[6]的2.06%，且主要分布于重癥ICU及外科系統(tǒng)。利奈唑胺不敏感腸球菌只有少量出現(xiàn)，具體見表2。

表2腸球菌對抗菌藥的耐藥率

Tab.2 Resistant rates ofEnterococcus

抗菌藥物耐藥率(%)2013年2014年2015年2016年2017年青霉素G19.123.419.217.425.0氨芐青霉素15.720.616.216.121.5左氧氟沙星21.624.522.324.629.7呋喃妥因3.810.68.87.67.2紅霉素69.363.762.063.168.9萬古霉素0.40.40.90.30利奈唑胺00.4000鏈陽霉素68.263.766.470.360.8

2.3常用抗腸球菌抗菌藥的使用頻度 從醫(yī)院PASS系統(tǒng)提取常用抗腸球菌抗菌藥的消耗數據，并參考WHO推薦的抗菌藥物限定日劑量(DDD)，計算抗菌藥的使用頻度(DDDs),見表3。

表3常用抗菌藥物DDDs

Tab.3 The DDDs of antibacterials

抗菌藥物DDDs2013年2014年2015年2016年2017年青霉素G2 5162 5493 2593 4233 329左氧氟沙星122 006124 255123 835124 283126 935紅霉素95 57692 57691 95892 37896 257萬古霉素3 1573 4072 7253 0313 001利奈唑胺758766776795780慶大霉素187176167171169替加環(huán)素6159585957替考拉寧1 4561 3761 5861 6281 568

2.4腸球菌耐藥的相關因素分析 采用Spearman相關分析發(fā)現(xiàn)，本研究中腸球菌對左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率與這2種抗菌藥的使用頻度(DDDS)之間呈正相關，r>0.8，P<0.05；其余大多數腸球菌的耐藥性與抗菌藥DDDs之間無顯著相關性。見表4。

表4腸球菌耐藥率與抗菌藥DDDs的相關性

Tab.4 Correlation between DDDs of antibacterials and resistant rates toEnterococcus

抗菌藥青霉素GrP氨芐青霉素rP左氧氟沙星rP呋喃妥因rP紅霉素rP萬古霉素rP利奈唑胺rP鏈陽霉素rP青霉素G-0.1440.818-0.0360.9540.4580.4380.1500.810-0.2980.626-0.0770.902-0.5860.2990.0290.963左氧氟沙星0.6900.1970.7760.1230.9560.0110.3950.5100.0810.896-0.5630.324-0.0020.997-0.7190.171紅霉素0.4610.4340.3290.5890.4530.443-0.6780.2080.9850.020-0.6780.209-0.3270.591-0.4320.468萬古霉素0.3520.5610.4080.4950.0460.9410.1180.8500.2310.709-0.4380.4600.7720.126-0.1440.817利奈唑胺-0.2370.701-0.0420.9470.4190.4820.2610.672-0.4280.473-0.1910.758-0.3570.5560.2070.738慶大霉素-0.1600.797-0.2680.663-0.4790.415-0.6220.2630.5500.336-0.1160.8530.1400.8230.2870.640替加環(huán)素-0.5330.355-0.5910.294-0.7410.152-0.5390.3490.2060.7390.1560.8020.0750.9040.6450.240替考拉寧-0.4020.502-0.3310.5860.2280.712-0.1240.843-0.2170.7260.0220.972-0.7900.1110.2790.649

3 討論

研究顯示，腸球菌主要來源為膿液及創(chuàng)口分泌物，其次為泌尿系，這與文獻報道不一致[7-8]，可能由于不同地區(qū)醫(yī)院致病菌的來源不同。腸球菌屬是引起尿路感染的第二大菌屬[9]。腸球菌是人體腸道中的正常寄居菌，常寄居在女性外生殖道，易引起尿路感染。本研究中耐萬古霉素腸球菌主要分布于重癥ICU及外科系統(tǒng)，可能由于病情危重，有侵入性操作是腸球菌屬醫(yī)院感染的獨立危險因素[10]。

本研究中腸球菌對左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率與這2種抗菌藥的使用頻度(DDDs)呈正相關，臨床應謹慎選用喹諾酮類和大環(huán)內酯類等廣譜抗菌藥?？咕幬锏倪^度使用是腸球菌耐藥性增加的重要因素[11-12]，加強抗菌藥物的管理，根據藥敏試驗結果，合理選用藥物進行抗感染治療顯得尤為重要。

研究表明，腸球菌對各類抗菌藥物耐藥率處于較穩(wěn)定的水平，是因為該院三甲復審期間，加強醫(yī)院感染控制 (包括對檢出VRE患者實施接觸隔離，加強環(huán)境清潔與消毒、正確執(zhí)行無菌技術操作、提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性等工作)，阻斷細菌在醫(yī)院內的交叉?zhèn)鞑?，加強對易感染部位的預防與控制。

研究顯示，腸球菌對萬古霉素及利奈唑胺相對敏感，僅有少數菌株耐藥，與文獻報道[13-16]一致。研究表明，碳青霉烯類抗生素的使用是腸球菌尿路感染的獨立危險因素[17]，臨床應謹慎應用碳青霉烯類抗生素。萬古霉素耐藥腸球菌的檢出不能準確預測腸球菌感染[18],臨床醫(yī)生還需結合臨床表現(xiàn)合理選用抗菌藥。

總之，雖然VRE的分離率低,但臨床應謹慎應用萬古霉素；臨床微生物專家應嚴密關注VRE的檢出及流行播散,正確地治療并采取嚴格的隔離措施，防止VRE感染在醫(yī)院內蔓延，保護萬古霉素的使用壽命；同時應加強其他抗菌藥物的管理，根據藥敏試驗結果，合理選用藥物進行抗感染治療。