文/Martin Marshall Martin Roland 翻譯/馮琳 校對/武陽豐

是該重新思考全科醫(yī)療中這一最雄心勃勃的試驗(yàn)了。

質(zhì)量與結(jié)局框架（Quality and Outcomes Framework, QOF）無論被引入哪個(gè)健康系統(tǒng)都稱得上是最雄心勃勃的按績效付酬計(jì)劃，而如果把QOF說成是分裂劑，那算是輕描淡寫。英國在2004年開始推行QOF，目的是鼓勵(lì)遵循以全科醫(yī)療要素為基礎(chǔ)的證據(jù)。而今，QOF已把全科醫(yī)學(xué)的從業(yè)者和外部評論家們分裂成對立的兩派1，改變了全科醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。

倡導(dǎo)者強(qiáng)調(diào)如何把患者的醫(yī)療照護(hù)，特別是那些病程長的患者，做得更規(guī)范、更系統(tǒng)、更加基于高質(zhì)量的研究證據(jù)。他們指出，計(jì)劃實(shí)施后計(jì)算機(jī)化迅速進(jìn)展，更好的數(shù)據(jù)怎樣以更有效的方式使用，在更多且更加參差不齊的初級醫(yī)療保健人員之間，怎樣實(shí)現(xiàn)更有效的工作分配——這些改進(jìn)發(fā)生在全國幾乎每一個(gè)診所，他們?yōu)榇藨c賀。

其他人則對QOF的后果表示了兩種擔(dān)憂，意料之中的和意料之外的。批評者聲稱，使用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施將注意力從不容易客觀化的人際間元素轉(zhuǎn)移到容易測量的方面。批評者指出，已經(jīng)把單一疾病的臨床照護(hù)放在了優(yōu)先于多重健康問題患者整體照護(hù)的位置。他們描述了醫(yī)生如何變得更加不專業(yè)、依賴計(jì)算機(jī)提示和在方格里逐項(xiàng)打勾來看病；生物醫(yī)學(xué)和政策議程被賦予更高的優(yōu)先級，而不是對于患者來說什么更重要。鑒于許多診所在該計(jì)劃引入1年內(nèi)就獲得了最高的報(bào)酬，因而他們聲稱QOF激勵(lì)持續(xù)改進(jìn)的潛力是有限的。

QOF 有效嗎？

雖然對架構(gòu)和工作流程帶來了許多改變，但最重要的問題是QOF是否改善了患者的結(jié)局。證據(jù)尚遠(yuǎn)不足以令人信服。

觀察性研究表明，QOF使臨床醫(yī)療的某些方面略有 改善2-3，對一些被激勵(lì)的病情，急診住院率的增長略有下降4，但患者總病死率沒有明顯變化5。幾乎沒有經(jīng)驗(yàn)性證據(jù)表明，QOF對醫(yī)療的協(xié)調(diào)或整合、整體醫(yī)學(xué)的提供或患者體驗(yàn)有負(fù)面影響，但也幾乎沒有任何好處6。這些發(fā)現(xiàn)與世界其他地區(qū)的情況一樣，即經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的效果往往不如預(yù)期7。

QOF已經(jīng)越來越不受全科醫(yī)生待見，部分原因是該計(jì)劃的行政管理要求增加了工作量，部分原因是過去幾年引入的指標(biāo)缺乏證據(jù)基礎(chǔ)，似乎都集中在如何管理而非如何看病上。毫無疑問，QOF未來如何發(fā)展成了問題。2015年，皇家全科醫(yī)師學(xué)院（RCGP）呼吁將其替換為一種鼓勵(lì)醫(yī)療照護(hù)更加整體的支付系統(tǒng)8。2016年QOF在蘇格蘭被廢除，取而代之的是要求全科醫(yī)生參與本地同行主導(dǎo)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)（GP Quality Clusters）9。英格蘭一些地方已經(jīng)用當(dāng)?shù)氐募?lì)計(jì)劃取代了QOF。2017年早些時(shí)候10，英格蘭國家健康體系（NHS）表示，原則上將完全消除QOF。然而，英國醫(yī)學(xué)會（British Medical Association，BMA）要求保留QOF，部分原因是擔(dān)心廢除產(chǎn)生混亂和對診所收入帶來風(fēng)險(xiǎn)11。

未來的機(jī)遇

QOF應(yīng)該被改變，只要替代系統(tǒng)對患者更好、對每一個(gè)診所更好、對全科醫(yī)學(xué)專業(yè)更好。替代應(yīng)遵從以下原則：首先，保留一定數(shù)量與健康結(jié)局有明確關(guān)系的指標(biāo)，或者至少測量這些指標(biāo)以確保在激勵(lì)被取消后質(zhì)量不會下降;其次，任何替代QOF的系統(tǒng)都必須建立在全科醫(yī)學(xué)界尚存的職業(yè)精神和善意之上：蘇格蘭已經(jīng)大膽地聲明對全科醫(yī)學(xué)職業(yè)的信心，英格蘭也會同樣勇敢;再次，根據(jù)RCGP針對醫(yī)療質(zhì)量最近公布的立場聲明12，新的安排應(yīng)該更加強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)醫(yī)療持續(xù)改進(jìn)的過程，而不是達(dá)標(biāo)。如果關(guān)注最后兩點(diǎn)，就會認(rèn)識到全科醫(yī)學(xué)必須做更復(fù)雜的事情，例如管理不確定性、參與有關(guān)健康的社會決定、鼓勵(lì)醫(yī)患共同決策等。這些都是有價(jià)值的。

15年前，我們在問QOF將復(fù)興全科醫(yī)學(xué)，還是為它送終13?，F(xiàn)在看來兩者都不是。大多數(shù)評論家認(rèn)為它帶來了一些好處，也導(dǎo)致了一些害處。政策制定者和這個(gè)專業(yè)現(xiàn)在有了一個(gè)機(jī)會，向前走并做得更好。