上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院大內(nèi)科主任醫(yī)師、教授 張春濤

對于肝病，大家熟悉的往往都是病毒性肝炎以及脂肪肝等，對于自身免疫性肝病卻知之甚少。自身免疫性肝病是因體內(nèi)免疫功能紊亂引起的一組特殊類型的慢性肝病，包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎以及相互重疊的重疊綜合征。

免疫性肝病需早識別、早治療

自身免疫性肝炎以女性多見，男女之比為1：4～8，大多數(shù)患者年齡在40歲以上，超過40%的患者至少并發(fā)一種其他肝外自身免疫病，如甲狀腺疾?。虮炯谞钕倩騁raves病）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化等。

早期有的患者沒有癥狀，但沒有癥狀不等于肝臟沒有被破壞。約70%的患者發(fā)病較為隱匿，癥狀和體征呈逐漸出現(xiàn)，但這些癥狀和體征并不典型，如食欲不振、疲乏無力、體重減輕、面色不華（晦滯或黃疸）等。女性患者還可有月經(jīng)稀少甚至閉經(jīng)。除了單純肝膽病證表現(xiàn)，有的還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛等癥。

約30%的患者突然發(fā)病，其臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的結(jié)果類似急性病毒性肝炎，但各種病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。急性期后，患者癥狀和體征可持續(xù)數(shù)月，逐漸發(fā)展為自身免疫性肝炎。

自身免疫性肝病雖然知曉率不高，但發(fā)病率卻不低，占美國慢性肝病的10%～15%。過去，我國醫(yī)師對于該病認(rèn)識不足，缺乏臨床報道，近年來報道逐漸增加。未經(jīng)治療的自身免疫性肝病患者預(yù)后不良，最終導(dǎo)致肝硬化，食管靜脈曲張出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。不少患者到了肝硬化晚期，才確診為免疫性肝病，此時已錯過最佳的診療時機。治療措施和治療過程的不規(guī)范，導(dǎo)致疾病的反復(fù)和進(jìn)展，嚴(yán)重影響患者的健康和生存。因此，及時診斷，并給與合理恰當(dāng)?shù)闹委?，對于延緩或逆轉(zhuǎn)此病有非常重要的意義。

臨床診斷較為復(fù)雜

肝病的診斷一般都是比較復(fù)雜的，而自身免疫性肝炎由于自身癥狀無特異性，診斷起來更加難。

當(dāng)患者出現(xiàn)嗜睡或極度疲勞、不適、皮膚瘙癢、復(fù)發(fā)性鼻出血等癥狀或查體發(fā)現(xiàn)肝功能異常時，首先需要通過病情詢問和實驗室的檢查手段，排除病毒性、酒精性、藥物性肝病可能。比如自身免疫性肝炎患者往往肝功能檢查中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶指標(biāo)會很高，接著就需要查抗核抗體、抗平滑肌抗體，原發(fā)性膽汁性膽管炎需要查抗線粒體抗體，還要結(jié)合免疫球蛋白是否有增高等。如果還不能明確，最終要靠肝臟活檢來排查。

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肝臟活檢

經(jīng)皮肝穿刺是根據(jù)負(fù)壓吸引的原理，采用快速穿刺方法，從肝內(nèi)抽取少量的肝組織，直接在顯微鏡下觀察其組織形態(tài)的改變，再結(jié)合臨床資料，作出肝病的診斷。但由于所得標(biāo)本較小，尚難完全代表肝臟的全部病變。不過像病毒性肝炎、脂肪肝、各種類型的肝硬化等，其肝臟病變呈彌漫性，雖取出的肝組織較小，也能比較準(zhǔn)確地反映出病變的性質(zhì)和程度。肝穿刺的創(chuàng)傷性很大，導(dǎo)致很多患者不易接受，在臨床也不把肝活檢作為常規(guī)檢查。但肝穿刺活檢準(zhǔn)確率會在80%以上，是目前比較好的檢查手段。

沒有傳染性，但可能有遺傳性

很多肝炎都有傳染性，所以一些人也許會有疑問，自身免疫性肝病是否具有傳染性？

可以肯定的是，自身免疫性肝病不是病毒性的疾病，所以其并不具有傳染性。不過，它卻可能有遺傳性。從現(xiàn)在的研究來看，該病和遺傳有一定的關(guān)系，臨床上也確實存在一個家系里有2位自身免疫性肝病患者的情況，但是現(xiàn)在的資料還不足以去證明，因此還需要對家系的跟蹤隨訪才可能有較明確的定論。

中醫(yī)藥調(diào)治效用佳

對自身免疫性肝病的治療目的，在于阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展，或者延緩進(jìn)展，避免進(jìn)入肝硬化階段。臨床治療方法有：

1.保肝治療，可選用水飛薊類、多烯磷脂酰膽堿治療。

2.抗炎治療，可選用甘草酸類藥物治療，但糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎用。

3.利膽治療，可選用熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸治療。

4.肝衰竭患者，有條件的可行同種異體肝移植。

除此之外，可選用中醫(yī)藥來進(jìn)行調(diào)治（獨立或配合），且療效頗佳。

在中醫(yī)看來，此病主要原因可以考慮是“先天不足，后天失養(yǎng)”，從而導(dǎo)致肝、脾、腎失調(diào)虧虛，先是發(fā)生“脾氣虛、肝膽失疏”，引發(fā)免疫功能紊亂，抗病能力低下，出現(xiàn)神疲乏力、消化不良、肝膽不適、脅痛、黃疸等癥；進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血淤，發(fā)展為“肝硬變”；最后出現(xiàn)脾、肝、腎較嚴(yán)重虧虛紊亂，發(fā)生極度疲憊，面色晦滯，食少腹脹（腹水），甚則嘔血、便血、昏迷、多臟器衰竭乃至死亡，中醫(yī)歸之為“虛勞”“臌（讀音：gǔ）脹”重癥。

在治療上用中醫(yī)辨證施治原則，可先用益氣固表、健脾助運法，提高修復(fù)患者免疫力，增強抗病護(hù)肝功能，幫助改善消化功能，例如玉屏風(fēng)散、六君子湯等。同時配合疏肝利膽、化濕退黃疸之藥，如柴胡疏肝散、逍遙散、茵陳蒿湯等。若是患者已經(jīng)有肝硬化跡象，面色晦滯、脅痛、肝掌甚者出血等癥狀，可用鱉甲煎丸加減、扶正化淤膠囊。對此，筆者臨床也常采用自制的經(jīng)驗方：二甲救肝湯（黃芪、黨參、丹參、赤芍、白芍、白術(shù)、枸杞子、茵陳、石見穿、鱉甲、穿山甲或用牡蠣代、柴胡、黃芩、紫河車、炙甘草、紅棗）。具體如何用量用藥，需根據(jù)患者情況來定。

五十余歲的劉女士就是經(jīng)中醫(yī)藥治療免疫性肝病的一個成功案例。由于工作辛苦，王女士經(jīng)常感到乏力、胃口不佳，本來想開點中藥調(diào)理身體，結(jié)果經(jīng)過細(xì)致診查，確診為自身免疫性肝病，且病情嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化。筆者依據(jù)劉女士的情況，辨證施治，以益氣健脾、疏肝利膽、軟堅化淤的治療原則為其開出藥方治療。服用藥物后，并經(jīng)過適當(dāng)休息，劉女士病情明顯好轉(zhuǎn)。