上海中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)史教研室主任、教授、中醫(yī)心病科主任醫(yī)師 陳麗云

血壓是維持人基本生命狀態(tài)的一種生命體征。目前我國(guó)高血壓患者的自我管理存在很多問(wèn)題，其中清晨高血壓控制不理想尤其突出。有研究顯示，在診室血壓已控制的患者中，超過(guò)60%清晨血壓未控制；而在診室血壓未控制的患者中，清晨血壓未控制的患者高達(dá)94.9%！事實(shí)上，心腦血管疾病的發(fā)生與清晨血壓密切相關(guān)，心肌梗死、心源性猝死及腦卒中等都于清晨高發(fā)。因此，管理好血壓尤其是清晨血壓，對(duì)于預(yù)防心腦血管疾病至關(guān)重要。

關(guān)注降壓的“量”到“質(zhì)”

對(duì)于為什么要高度關(guān)注上午6～10點(diǎn)的血壓，《清晨血壓臨床管理的中國(guó)專家指導(dǎo)建議》（以下簡(jiǎn)稱《建議》）給出了這樣的解釋——“高血壓患者的24小時(shí)血壓是不斷變化的。其中，從睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開(kāi)始活動(dòng)的清晨時(shí)段，一般指早上6～10點(diǎn)這個(gè)時(shí)間段，血壓從相對(duì)較低的水平在短時(shí)間內(nèi)迅速上升到較高水平，絕大多數(shù)人會(huì)達(dá)到一天內(nèi)最高水平。而心腦血管疾病的發(fā)生恰恰正是與清晨血壓的升高密切相關(guān)：清晨時(shí)段血壓的增高會(huì)導(dǎo)致血凝狀態(tài)的異常和腎臟的改變，以及微血管和大血管的異常，而這些都會(huì)引起心血管事件和腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展。所以，管理清晨血壓，對(duì)降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)意義重大?！?/p>

目前，整個(gè)心血管病行業(yè)內(nèi)對(duì)于血壓管理也已經(jīng)開(kāi)始從傳統(tǒng)的關(guān)注降壓的“量”逐漸轉(zhuǎn)變成關(guān)注降壓的“質(zhì)”，積極管理清晨血壓正是醫(yī)療界進(jìn)入“新血壓管理時(shí)代”的一大標(biāo)記，從而幫助患者更有效地降低清晨各種心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，逆轉(zhuǎn)中國(guó)心腦血管事件持續(xù)高發(fā)的趨勢(shì)。

吸煙飲酒、糖尿病者晨峰更大

導(dǎo)致清晨時(shí)段血壓增高的確切機(jī)制，目前尚未完全清晰，但一般認(rèn)為，清晨血壓增高與年齡之間有著呈正比的相關(guān)性聯(lián)系，所以，老年人清晨血壓升高的幅度往往比起中青年會(huì)更大。

在一項(xiàng)納入1419例原發(fā)性高血壓患者的流行病學(xué)分析調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，年齡46歲的患者平均收縮壓晨峰幅度為26mmHg，而年齡＞60歲患者的晨峰幅度要高達(dá)31mmHg；鈉鹽攝入量也可影響患者的清晨血壓，比如，鹽敏感的高血壓患者，限制鈉鹽攝入可使血壓狀態(tài)從夜間血壓不下降轉(zhuǎn)變?yōu)橄陆?，相反，鈉鹽攝入量的增加則可導(dǎo)致清晨血壓的大幅上升；此外，清晨血壓大幅增高的情況還多見(jiàn)于吸煙、飲酒、糖尿病、空腹血糖異常、代謝綜合征和精神焦慮者。

清晨血壓與腎臟損害也密切相關(guān)。一項(xiàng)納入170例正在接受降壓治療的2型糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，清晨血壓升高者糖尿病腎病發(fā)生率明顯高于非清晨血壓升高者，糖尿病腎病與家庭測(cè)量的清晨收縮壓相關(guān)，而與診室收縮壓無(wú)關(guān)聯(lián)。另一項(xiàng)研究則顯示，在高血壓患者中，與降低診室血壓相比，降低家庭測(cè)量的清晨血壓更能預(yù)測(cè)白蛋白尿的改善。另外，一項(xiàng)平均隨訪32個(gè)月的隊(duì)列研究比較了家庭測(cè)量的清晨血壓、家庭測(cè)量的夜間血壓和診室血壓等與慢性腎病患者腎功能惡化之間的關(guān)系，顯示家庭測(cè)量的清晨血壓以腎功能惡化的預(yù)測(cè)價(jià)值最大。

深睡眠時(shí)間短，清晨血壓更高

除了上述提及的病理性因素，睡眠與清晨血壓驟升的議題最近幾年也被學(xué)者大量提出，成為心血管病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

睡眠與血壓的關(guān)系其實(shí)早已深入人心，最近幾年的諸多研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。英國(guó)一項(xiàng)為期5年、涉及1萬(wàn)名成年人的追蹤調(diào)查就發(fā)現(xiàn)，與每晚能睡7小時(shí)以上的女性相比，睡不夠6小時(shí)的女性，高血壓風(fēng)險(xiǎn)高出42%，總是睡不夠5小時(shí)的人，罹患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)還要高出31%；美國(guó)哈佛大學(xué)一項(xiàng)針對(duì)老年男性的跟蹤研究也發(fā)現(xiàn)，深睡眠時(shí)間最短的老年男性罹患高血壓的幾率，比深睡眠時(shí)間最長(zhǎng)的人高出80%。

值得警惕的是，還有一種與睡眠有關(guān)的疾病——睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）可以明顯影響睡眠質(zhì)量，而且也是引起高血壓的危險(xiǎn)因素之一，其典型表現(xiàn)是打鼾。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，50%～92%的SAHS患者合并有高血壓，而30%～50%的高血壓患者同時(shí)伴有SAHS。多數(shù)SAHS患者體重超標(biāo)，頸部粗短，他們睡覺(jué)時(shí)鼾聲如雷且不規(guī)律，常會(huì)被憋醒，早晨起床后會(huì)感到頭痛、口干，白天易犯困，看電視或看書讀報(bào)都很容易睡著，通常一天都感到疲乏無(wú)力。

據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，“睡眠呼吸暫停低通氣綜合征型高血壓”的病情往往都是比較“頑固”的，需要有經(jīng)驗(yàn)的睡眠?？漆t(yī)生時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者，并不斷調(diào)整治療方案。當(dāng)然，如果只是單純的輕度打鼾，那關(guān)系還不大，但如果體型肥胖、睡覺(jué)經(jīng)常出現(xiàn)呼吸暫停的人，應(yīng)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，以明確診斷。一旦確診，就應(yīng)積極減肥、戒煙限酒、避免過(guò)于勞累，并建議睡覺(jué)姿勢(shì)由仰臥位改為側(cè)臥位。一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)治療和生活方式的調(diào)整，只要SAHS緩解了，對(duì)控制血壓也會(huì)有極大的幫助，在一定程度上可以有效減少降壓藥的使用量，甚至可能達(dá)到停藥的效果。

家庭血壓監(jiān)測(cè)早晚各1次

對(duì)于清晨血壓的防控和管理，建議首先從血壓的監(jiān)測(cè)和評(píng)估入手。家庭血壓測(cè)量、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓以及診室血壓測(cè)量是3種可用于清晨血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估的方法。而由于家庭血壓監(jiān)測(cè)可以經(jīng)常甚至每天進(jìn)行，因此也應(yīng)成為觀察血壓控制情況的首選方法。

根據(jù)《建議》，正確的家庭血壓監(jiān)測(cè)方式應(yīng)該是：在起床后30～60分鐘內(nèi)進(jìn)行，通常在6:00～10:00之間；應(yīng)盡可能在服藥前、早飯前測(cè)量血壓；測(cè)壓前應(yīng)排空膀胱，并盡可能取坐位。當(dāng)家庭血壓監(jiān)測(cè)或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)清晨血壓≥135/85mmHg和（或）診室血壓≥140mmHg即為“清晨高血壓”。值得注意的是，患者在家中自測(cè)血壓不宜過(guò)頻，但也不能單測(cè)1次或者是不測(cè)，建議清晨測(cè)1次，晚上睡覺(jué)前測(cè)1次。每次測(cè)完血壓最好進(jìn)行記錄，這樣醫(yī)生可以根據(jù)血壓測(cè)量結(jié)果來(lái)調(diào)整藥物用量，達(dá)到更好的治療效果。

清晨控壓用藥4原則

很大一部分的降壓藥物都難以達(dá)到“每天1次就可持續(xù)24小時(shí)控制血壓”的目標(biāo)。而上午6～10點(diǎn)正是降壓藥效果最薄弱的階段，這也是心肌梗死、心源性猝死、腦卒中等常于清晨高發(fā)的重要原因所在。

對(duì)此，《建議》也給出了清晨血壓管理用藥方案必須遵循的4項(xiàng)原則：

（1）使用半衰期24小時(shí)以及以上、真正長(zhǎng)效每日1次服藥能夠控制24小時(shí)的血壓藥物（如鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB類等），避免因治療方案選擇不當(dāng)導(dǎo)致的醫(yī)源性清晨血壓控制不佳；

（2）使用安全可長(zhǎng)期堅(jiān)持使用并能控制每一個(gè)24小時(shí)血壓的藥物，提高患者的依從性；

（3）對(duì)于單純清晨高血壓者，也可調(diào)整服藥時(shí)間；

（4）使用心腦獲益臨床試驗(yàn)證據(jù)充分并可真正降低長(zhǎng)期心腦血管事件的藥物，減少心腦血管事件，改善高血壓患者的生存質(zhì)量。