指導專家：首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院婦科主任醫(yī)師 鄧元琪

湖北省荊州市第一醫(yī)院（西院）副主任醫(yī)師 羅 紅

整 理：侯叔霞

子宮是一個空腔組織，子宮壁由外向內(nèi)（子宮腔）由子宮漿膜層、子宮肌層和子宮黏膜層3層組織構(gòu)成。按照肌瘤與子宮壁的關(guān)系可分為3類：一是肌壁間肌瘤，位于子宮肌層內(nèi)，占總數(shù)的60%～70%；二是漿膜下肌瘤，肌瘤向子宮漿膜面生長，約占總數(shù)的20%；三是黏膜下肌瘤，向子宮黏膜方向生長，突出于宮腔，黏膜層覆蓋，占總數(shù)的10%～15%。

一般來說，當漿膜下肌瘤和肌壁間肌瘤未影響子宮內(nèi)膜時，患者大多沒有癥狀。而黏膜下肌瘤（即使肌瘤體積較?。┏３е禄颊呓?jīng)血過多、經(jīng)期延長、月經(jīng)周期縮短等，容易誘發(fā)貧血。若黏膜下肌瘤表面發(fā)生感染、產(chǎn)生潰瘍，患者還易出現(xiàn)白帶增多、膿血白帶等癥狀。其生長部位靠近子宮內(nèi)膜和結(jié)合帶，可改變患者的子宮腔形態(tài)，易妨礙受精卵著床；長在子宮角部位的黏膜下肌瘤，還會妨礙精子進入輸卵管等，造成不孕。

肌瘤小、無癥狀，可以不處理

子宮肌瘤作為一種最常見的良性腫瘤，發(fā)病率較高，但其惡化的幾率很小，一般在1%以下，所以大部分子宮肌瘤患者沒有癥狀或癥狀較輕。正常情況下，子宮肌瘤會在絕經(jīng)后萎縮，老年女性朋友只需每隔3個月或半年，到醫(yī)院做一次B超檢查即可。需要手術(shù)治療的，僅限于一小部分患者。手術(shù)指征為：

1.子宮肌瘤的體積大，導致整個子宮的大小超過懷孕10周大小的子宮，或單個肌瘤的直徑超過5厘米，或因為肌瘤導致不孕。

2.子宮肌瘤的體積雖不大，但出現(xiàn)癥狀，如月經(jīng)量增多，導致貧血，而藥物又無法根治。

3.特殊部位的肌瘤，如黏膜下肌瘤、闊韌帶肌瘤和宮頸肌瘤。

4.肌瘤壓迫盆腔器官出現(xiàn)相應癥狀。如壓迫膀胱出現(xiàn)尿急、尿頻，甚至小便困難；壓迫直腸出現(xiàn)直腸刺激癥狀如便秘、排便不凈感；肌瘤位置低或為子宮頸肌瘤，壓迫輸尿管致輸尿管、腎盂出現(xiàn)積水。

5.子宮肌瘤生長迅速，或絕經(jīng)后不縮小反而增大，或絕經(jīng)后新發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤者，不能排除有惡變的可能。

可能很多人會問，為什么醫(yī)生都說“肌瘤小不處理，長大后再手術(shù)”，不是應該早發(fā)現(xiàn)早治療嗎？之前筆者也遇到過一位子宮肌瘤患者，問到：“我子宮肌瘤大約3厘米，去幾個醫(yī)院檢查都說肌瘤太小不做手術(shù)，難道肌瘤小的時候不處理，長大以后才做手術(shù)嗎？”

患者還說，“今年也咨詢了二甲醫(yī)院的大夫，說微創(chuàng)可能會復發(fā)，效果不敢保證，現(xiàn)在就很糾結(jié)，我很想趁著肌瘤小把它做掉，為什么非要等到大的時候再做呢？不理解醫(yī)院大夫給的建議。”相信很多患者都有著相同的疑惑，那么，這究竟是為何呢？

首先，子宮肌瘤太小，微創(chuàng)手術(shù)不容易處理。如肌瘤不超過5厘米，再加上有可能是多發(fā)性的（彩超無法全部檢查出來），處理起來會非常困難。之前有位來自黑龍江穆棱市的子宮腺肌癥合并子宮肌瘤的患者，在保宮U手術(shù)中一次剔除了136枚肌瘤，病灶非常多，有的和雞蛋一樣大，有的甚至比米粒還小。如果單純地靠微創(chuàng)做，處理起來會非常棘手，大的肌瘤很容易發(fā)現(xiàn)并解決掉，但特別小的肌瘤可能會遺漏，處理不徹底。所以，一般醫(yī)院都建議太小不做手術(shù)。

其次，癥狀不嚴重，肌瘤生長速度慢。60%的女人都有子宮肌瘤，其中只有1%的需要手術(shù)，大部分患者的肌瘤生長速度很慢，且癥狀不嚴重，到50歲絕經(jīng)時自己就慢慢萎縮了，自然也沒必要處理。

手術(shù)方式多，各有優(yōu)與劣

如果子宮肌瘤符合手術(shù)指征，目前常用的手術(shù)治療方式有經(jīng)腹手術(shù)（開腹或腹腔鏡手術(shù)）、宮腔鏡手術(shù)、海扶手術(shù)等。它們有什么區(qū)別？患者該如何選擇呢？

1.經(jīng)腹手術(shù)（包括開腹和腹腔境兩種）：如果患者的肌瘤數(shù)目較多、直徑較大（＞10厘米）、部位特殊，或因盆腔存在嚴重粘連導致手術(shù)難度較大等，宜選擇開腹手術(shù)；可能存在惡性潛能的平滑肌腫瘤，甚至平滑肌肉瘤者，腹腔鏡手術(shù)可能有腫瘤播散的風險，也建議選擇開腹手術(shù)；無生育要求、不期望保留子宮的患者，可選擇子宮全切除術(shù)；年輕、希望保留子宮頸的患者，可選擇子宮次全切除術(shù)。

腹腔鏡手術(shù)，也就是俗稱的“微創(chuàng)”手術(shù)，在腹部通過3～4個0.5～1.5厘米的小切口，在攝像頭監(jiān)視下，通過機械完成肌瘤剔除，隨后將肌瘤粉碎取出。其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、恢復快，缺點是“感覺”不到極小的肌瘤，不能保證完全剔除；肌瘤過大或數(shù)目較多時，微創(chuàng)手術(shù)也有困難。另外，如果肌瘤惡變，粉碎肌瘤的過程容易導致播散種植。因此，懷疑肌瘤惡變時，不宜選擇腹腔鏡手術(shù)。開腹手術(shù)的優(yōu)點是手感好，剔除相對干凈，可以將肌瘤完整地取出，手術(shù)時間比腹腔鏡手術(shù)短，但其創(chuàng)傷相對較大、恢復慢。

2.宮腔鏡手術(shù)：宮腔鏡手術(shù)是借助器械經(jīng)陰道進入子宮腔，從而剔除肌瘤，子宮壁和內(nèi)膜會因肌瘤位置、分型不同而有不同程度的創(chuàng)口。宮腔鏡手術(shù)適合以下患者：（1）O型黏膜下肌瘤（有蒂，未向肌層擴展）；（2）Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤（無蒂，向肌層擴展），直徑≤5厘米；（3）肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于宮腔，表面覆蓋的肌層≤0.5厘米；（4）各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；（5）宮腔長度≤12厘米，子宮體積＜孕8～10周，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。

3.介入手術(shù)：高強度超聲聚焦消融（HIFUA）和經(jīng)導管子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）等方法，是通過縮小肌瘤體積或破壞子宮內(nèi)膜等，來達到緩解癥狀的目的。HlFUA（俗稱海扶手術(shù)）是在超聲或磁共振引導下，將體外低強度的超聲波聚焦于體內(nèi)的目標區(qū)域，形成高能量密度的焦點，使焦點區(qū)域的組織快速升溫，在很短的時間內(nèi)發(fā)生凝固性壞死。該手術(shù)適合要求保留子宮以及不能耐受或不愿意進行手術(shù)治療的患者。

需提醒的是，子宮肌瘤復發(fā)率較高，術(shù)后遠期復發(fā)率接近50%，約30%的患者最終需再次接受手術(shù)治療。

子宮腺肌瘤≠子宮肌瘤

子宮腺肌瘤是啥？它和子宮肌瘤之間又有什么異同？其實，子宮腺肌瘤是子宮腺肌癥的一種表現(xiàn)，在臨床上仍是以子宮腺肌癥為診斷病名。子宮腺肌癥和子宮肌瘤不一樣，兩者不是同一種病，但都是育齡婦女的多發(fā)病及常見病，部分患者可能會同時得這兩種病。但一般來說，子宮腺肌癥種對患者造成的困擾會更明顯一些。

子宮肌瘤是激素依賴性肌瘤，其在女性雌激素水平較高時易多發(fā)。青春期以前女性很少會長，因為這個時候的女性體內(nèi)雌激素水平比較低；而50歲及以后（絕經(jīng)期階段），女性體內(nèi)雌激素水平逐漸下降，這時候患者體內(nèi)較小的肌瘤一般也會自然萎縮消失，所以處于絕經(jīng)階段的女性只要子宮肌瘤不是特別大，且沒有癥狀，可先定期觀察即可。

子宮腺肌癥是個婦科疑難病，它是子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層形成彌漫或局限性的病變，多發(fā)于30～50歲的經(jīng)產(chǎn)婦。這種病的癌變率不高，但是治療起來非常麻煩。其常見癥狀有以下4種：1.痛經(jīng)。有患者自述痛得迷糊不清，后期嚴重者經(jīng)前經(jīng)后都會出現(xiàn)腹痛。2.月經(jīng)量大，患者有貧血癥狀。3.子宮增大。這是由腺肌癥病灶引起的，有的患者因為子宮增大，肚子隆起像懷孕3、4個月的孕婦。4.肛門墜脹、惡心嘔吐、腰酸背痛、下肢酸痛等，這些大多是腺肌癥異位病灶引起或牽扯痛導致的，都是其常見伴隨癥狀。

雖然腺肌癥患者的癥狀非常多，但每個人病情不同，其具體表現(xiàn)癥狀也會有所差別。一般情況下，子宮肌瘤與子宮腺肌癥的鑒別并不很難，從超聲檢查結(jié)果來看，二者也是有區(qū)別的。

對于子宮腺肌癥合并子宮肌瘤患者，筆者建議進行開腹保宮手術(shù)治療，這樣可以在一次手術(shù)中，同時解決掉這兩種疾病的問題，避免二次手術(shù)。

子宮息肉不會演變成子宮肌瘤

子宮是孕育生命的地方，但也是個多災多難的器官。子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮息肉、子宮內(nèi)膜結(jié)核等疾病，都是子宮的常客。其中，子宮息肉和子宮肌瘤算是慣犯，是婦科常見的疾病。子宮息肉從廣義上講是指所有借細長的蒂附著于子宮壁的腫物，而子宮肌瘤是由子宮平滑肌細胞增生形成的，二者是不一樣的兩種子宮病變，所以是不會相互演變的。

子宮息肉一般指生長于宮頸、宮頸管內(nèi)，或?qū)m腔借細長的蒂附著于子宮壁內(nèi)的腫塊，突出于子宮腔內(nèi)，光滑、肉樣硬度、蒂長短不一，長者可突出于宮頸口外。而子宮肌瘤可長在子宮底部，也可長在子宮頸部，但絕大部分是長在子宮體部。子宮息肉一般是內(nèi)膜的炎癥或增生，少數(shù)可惡變，靠單純吃藥難以被完全治愈，需要通過手術(shù)將息肉摘除掉。

日?？傆谢颊哌@樣問：“醫(yī)生，我有子宮肌瘤，你能不能給我開點藥？”事實上，子宮肌瘤單靠吃藥治療意義不大，一般藥物治療效果欠佳。有的患者可能會說：“我的卵巢腫瘤，吃藥就吃好了呀?！逼鋵?，真實情況不是你吃藥吃好了，而是它自行消失了。有些5厘米以下的卵巢腫瘤本身就是正常的囊腫，它會自行或在發(fā)生破裂后消失，而不是藥物起到的作用。所以對于卵巢囊腫、子宮肌瘤，藥物治療的意義是有限的，寄希望于藥物將其治愈，基本是不太現(xiàn)實的。

警惕子宮肌瘤，預防是關(guān)鍵

總之，子宮肌瘤是一種常見的婦科疾病，雖然惡變率不高，但它的發(fā)生常常給廣大女性朋友帶來無窮的煩惱，所以及早做好預防工作很重要。

生活起居方面產(chǎn)后、經(jīng)期注意保暖，平時要勞逸結(jié)合，保證充足的睡眠。調(diào)暢情志，放松心情，避免過度緊張，保持心情愉悅，按時隨訪。

注意飲食均衡營養(yǎng)，科學進食，多吃蔬菜和水果，避免因微量元素的攝取不足和利用障礙而導致肌瘤的復發(fā)。子宮肌瘤和雌激素水平高有很大關(guān)系，因此婦女應該多吃含蛋白質(zhì)、維生素豐富的食物。而桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素高的食品，應合理選擇，避免過多食用。伴貧血者，應增加營養(yǎng)，多吃富含鐵質(zhì)的食物，這樣可以防止缺鐵性貧血。

注意自查觀察月經(jīng)情況，月經(jīng)量多、淋漓不盡應及時就診；觀察白帶，如白帶增多，尤其是膿性或帶有血絲、伴有惡臭味，要引起重視；自摸腫塊，空腹、排便后，平躺在床上，雙膝彎曲，放松腹部，雙手在下腹部按觸，如觸及腫物及時就診，如有下腹疼痛也應及時到醫(yī)院檢查。

適當運動子宮肌瘤術(shù)后，患者應多運動，增強身體免疫功能和抗病能力。

定期檢查≥30歲女性應定期檢查婦科子宮附件B超等。