□南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科主治醫(yī)師 王伯堯

日前，由最高人民法院司法案例研究院主辦的第十三期“案例大講壇”在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)舉行，本次研討會(huì)以典型案件為樣本，研討涉醫(yī)違法犯罪行為及醫(yī)療損害賠償糾紛的法律適用問題。在一起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中，病歷手冊(cè)中門（急）診病歷字跡潦草以致難以辨認(rèn)，導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定中無(wú)法識(shí)別病歷內(nèi)容。最終鑒定意見為某兒童醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)參與度為10%～80%。

這是一起“病歷潦草”引發(fā)的典型司法判決案件。之所以說(shuō)其具有典型意義，在于“病歷潦草”是個(gè)常見問題，有些“天書病歷”連我們同行都看不明白。這時(shí)我們應(yīng)該思考，病歷到底是用來(lái)做什么的？

《病歷書寫基本規(guī)范》第一條明確規(guī)定：“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！逼渲校T（急）診病歷是患者可以帶回家的，我認(rèn)為它的作用有兩個(gè)，那就是記錄患者的病情以及告知患者注意事項(xiàng)。

1.記錄患者病情

我比較欣賞一些患者的做法，就是一本病歷里面包含他所有的就診記錄，以及各項(xiàng)化驗(yàn)單。如此，他們來(lái)門診時(shí)，我可以翻看之前的就診記錄。這樣做有幾大好處：醫(yī)生對(duì)該患者過往病情一目了然，節(jié)省問診時(shí)間；過敏史紅筆標(biāo)識(shí)，不會(huì)因疏漏而用錯(cuò)藥，也避免時(shí)間長(zhǎng)了患者自己都記不清對(duì)藥物的過敏情況；不會(huì)出現(xiàn)藥物亂用，比如通過病歷知道患者有糖尿病，就不會(huì)再開葡萄糖了；醫(yī)生可了解上次的診療情況，以免患者自己說(shuō)不清楚。

由此可見，病歷的書寫情況關(guān)乎患者以后就診的質(zhì)量。所以，醫(yī)生必須把病歷書寫規(guī)范。

2.告知患者注意事項(xiàng)

我們?cè)陂T診處理完患者以后，往往需要告知其一些回家后的注意事項(xiàng)，比如怎么吃藥、下次什么時(shí)候來(lái)，等等。

這些是給患者看的，醫(yī)生就更要寫好，因?yàn)榛颊咝枰獙?duì)照病歷的內(nèi)容進(jìn)行服藥及相關(guān)處理。打個(gè)比方，我們醫(yī)生寫處方是有簡(jiǎn)寫的：H.（皮下注射）、im.（肌肉注射）、vi.gtt.（靜滴）、po.（口服）。寫病歷時(shí)寫這些簡(jiǎn)寫就不合適，因?yàn)榛颊叽蠖嗖荒芸炊?/p>

另外，門（急）診病歷是醫(yī)療鑒定最有力的依據(jù)，因?yàn)槠溆涗浟苏麄€(gè)就診過程，而且是當(dāng)時(shí)的即時(shí)記錄。有些醫(yī)療糾紛就是因?yàn)獒t(yī)生沒有記錄清楚而難以裁決。

當(dāng)然，我作為一名醫(yī)生，也深切地知道要在短時(shí)間內(nèi)寫清疾病的癥狀、患者體征、鑒別等這么多內(nèi)容，是個(gè)很困難的工作?，F(xiàn)在很多醫(yī)生一個(gè)上午（8～12點(diǎn)）就要看將近40個(gè)患者，留給每個(gè)患者的時(shí)間是6分鐘。這幾分鐘就包括問診、查體、開檢驗(yàn)單和寫病歷等，留給寫病歷的時(shí)間差不多只有1分鐘左右。為保證書寫速度，字跡難免潦草。所以，我認(rèn)為，手寫病歷必須淘汰，我們需要電子病歷！

電子病歷有現(xiàn)成的模板及格式，有癥狀處打勾，不會(huì)遺漏，有特殊情況可以備注，肯定能提高效率；電子病歷清晰了然，患者一定不會(huì)看錯(cuò)醫(yī)囑；信息記錄后不會(huì)丟失；醫(yī)生可以用于教學(xué)及科研，便于收集并處理數(shù)據(jù)；還便于醫(yī)院管理，根據(jù)門診數(shù)據(jù)作出相應(yīng)的整改及規(guī)劃等；電子病歷才是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

可以說(shuō)，實(shí)行電子病歷是醫(yī)療和就醫(yī)現(xiàn)代化、信息化的一個(gè)積極舉措。但在手寫病歷并未完全淘汰的今天，我們醫(yī)生能做的，就是要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、清晰地書寫病歷，字跡潦草不可??！