□空軍軍醫(yī)大學(xué)特色醫(yī)學(xué)中心干部病房主任醫(yī)師 侯曉平

一般情況下，冠狀動(dòng)脈是分布走行在心臟表面的，然后分支穿過(guò)心肌供血。冠狀動(dòng)脈在心臟表面走行的過(guò)程中，有一部分（一段）冠狀動(dòng)脈走到心肌下面，潛行一段以后再鉆出來(lái)，就像地鐵一樣，有時(shí)候在地下，有時(shí)候在地面，這種在心肌下面穿行的冠狀動(dòng)脈叫做“壁冠狀動(dòng)脈”。這樣，就有一部分心肌覆蓋了一段冠狀動(dòng)脈。如果把冠狀動(dòng)脈比作河流，這一部分覆蓋冠狀動(dòng)脈的心肌就像一座“橋”，臨床上將這種發(fā)育變異叫作“心肌橋”。

過(guò)去，檢查手段有限，沒(méi)法發(fā)現(xiàn)“心肌橋”的存在。現(xiàn)在有了冠狀動(dòng)脈造影，尤其有了不用放導(dǎo)管檢查的CT冠狀動(dòng)脈造影（冠脈CTA），“心肌橋”的發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多。有些人檢查冠狀動(dòng)脈沒(méi)什么問(wèn)題，卻發(fā)現(xiàn)了“心肌橋”，就有了新的擔(dān)心——這“心肌橋”該怎么應(yīng)付呢？

多數(shù)不會(huì)引起心肌缺血

“心肌橋”并不是真正的橋，不是跨越、而是覆蓋冠狀動(dòng)脈。因?yàn)橐彩切募。矔?huì)收縮，就會(huì)不同程度地?cái)D壓冠狀動(dòng)脈，影響冠狀動(dòng)脈的血流。冠狀動(dòng)脈是為心肌供血的，所以“心肌橋”的主要問(wèn)題是會(huì)不會(huì)影響冠狀動(dòng)脈供血和損壞冠狀動(dòng)脈。

好在“心肌橋”大多為表淺型，冠狀動(dòng)脈也主要是在舒張期為心肌供血，冠狀動(dòng)脈造影也顯示有功能的“心肌橋”并不那么多，只占到0.5%～16%。所以，大多數(shù)的“心肌橋”不會(huì)引起心肌缺血，大多數(shù)有“心肌橋”的人也不會(huì)有什么不適。

可是有些“心肌橋”就不一樣了。就跟橋有大小、高低、寬窄一樣，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的“心肌橋”也有寬有窄，心肌有厚有薄，收縮起來(lái)的力量有大有小，對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響也就不一樣。如果“心肌橋”的心肌比較厚，比較寬，冠狀動(dòng)脈埋在下面比較深，那“心肌橋”對(duì)冠狀動(dòng)脈血流的影響就大。如果再加上還有其他因素的影響，比如吸煙、高血壓、心肌肥厚，或者心率快、心肌收縮力加強(qiáng)等，對(duì)冠脈血流的影響就更大。對(duì)于這部分患者，“心肌橋”的收縮不僅影響心臟的收縮期，還會(huì)延遲影響到心臟的舒張期，這樣，就會(huì)影響心肌的供血。這種影響在心率增快時(shí)就更加明顯，因?yàn)樾穆士鞎r(shí)舒張期縮短；在心肌肥厚時(shí)也會(huì)明顯，因?yàn)榉屎竦男募∈湛s力強(qiáng)，要求供血也會(huì)增加?！靶募颉笔湛s時(shí)會(huì)擠壓冠狀動(dòng)脈，因此容易引起血管近端（橋頭上游）的動(dòng)脈內(nèi)皮損傷。動(dòng)脈內(nèi)皮損傷容易發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣，也容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，這些也都會(huì)引起心肌的缺血損傷，發(fā)生心絞痛、心律失常、心肌梗死，甚至猝死。

少數(shù)有癥狀者需要治療

表淺的、沒(méi)有癥狀的可以不用理會(huì)，注意控制那些心血管病危險(xiǎn)因素，臨床觀察就可以了。

如果“心肌橋”厚（縱深型）、寬，患者出現(xiàn)心肌缺血的癥狀，一般是出現(xiàn)和勞累、活動(dòng)有關(guān)的不適，那就要進(jìn)一步檢查，看看有沒(méi)有心肌缺血的改變。對(duì)于“心肌橋”引起心肌缺血的，治療的藥物主要是β－受體阻滯劑（XX洛爾之類的），可以減慢心率（延長(zhǎng)舒張期），抑制心肌收縮力；再就是鈣拮抗劑中非二氫吡啶類的藥物，如地爾硫?（合心爽）、維拉帕米（異搏定），除了前面的作用，還可以抗冠狀動(dòng)脈痙攣。如果已經(jīng)發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，那還要進(jìn)行抗動(dòng)脈硬化治療。

有人會(huì)想，可以在“心肌橋”部位的冠狀動(dòng)脈放個(gè)支架撐起來(lái)。這個(gè)方法醫(yī)生也想到了，嘗試了。結(jié)果是，心肌的收縮力可以把支架壓癟變形，甚至斷裂，冠狀動(dòng)脈也有可能穿孔，并且容易發(fā)生支架內(nèi)再狹窄。所以，放不放、合適不合適放，是需要進(jìn)行評(píng)估、權(quán)衡利弊的。冠狀動(dòng)脈搭橋的方法也有做的，但是損傷大，效果也不是那么好，也得慎重。再有就是把“心肌橋”的心肌切開(kāi)（松解術(shù)），但是切開(kāi)會(huì)損傷心肌，切開(kāi)后長(zhǎng)了瘢痕也有影響，也不是很好的方法，也要慎重。