張志 王薇 張國欽 魏文亮

監(jiān)獄服刑人員屬于特殊人群，其肺結核發(fā)病率遠高于普通社會人群[1]。為了解天津市監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員肺結核發(fā)病情況，為監(jiān)獄系統(tǒng)肺結核防治工作的進一步開展提供參考依據(jù)，筆者收集天津市監(jiān)獄系統(tǒng)2011—2017年肺結核登記數(shù)據(jù)，分析天津市監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員肺結核患者發(fā)現(xiàn)方式及肺結核發(fā)病率。

資料和方法

1.資料來源：收集2011—2017年天津市結核病登記管理系統(tǒng)中1280例監(jiān)獄服刑人員肺結核患者登記數(shù)據(jù)，包括姓名、性別、年齡、發(fā)病日期、肺結核分型和發(fā)現(xiàn)方式。

2.患者發(fā)現(xiàn)方式：采用肺結核主動和被動相結合發(fā)現(xiàn)方式，主要進行入監(jiān)體檢、肺結核普查和因癥就診3種發(fā)現(xiàn)方式。(1)入監(jiān)體檢：由天津市康寧監(jiān)獄(監(jiān)獄醫(yī)院)對所有新入監(jiān)服刑人員進行胸部X線攝影檢查；(2)肺結核普查：由天津市結核病控制中心每年1次定期對天津市監(jiān)獄系統(tǒng)所有服刑人員進行胸部X線攝影檢查；(3)因癥就診：由各監(jiān)獄所屬醫(yī)院對出現(xiàn)可疑肺結核癥狀的服刑人員進行胸部X線攝影檢查。所有胸部X線攝影檢出異常者由天津市結核病控制中心進行進一步確診，并予以規(guī)范直接督導下短程化療(directly observed treatment, short-course，DOTS)治療。

3.診斷標準：依據(jù)《WS 288—2008 肺結核診斷標準》及《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》。

結 果

1.一般情況：1280例肺結核患者中，男1245例(97.3%)，女35例(2.7%)；年齡范圍17～78歲，平均年齡(37.7±10.9)歲；初治1206例(94.2%)，復治74例(5.8%)；痰涂片陽性60例(4.7%)，痰涂片陰性1220例(95.3%)。2011—2017年各年度肺結核發(fā)病情況見表1。

2.發(fā)現(xiàn)方式：1280例肺結核患者中，通過入監(jiān)體檢、肺結核普查和因癥就診3種發(fā)現(xiàn)方式分別確診366例(28.6%)、540例(42.2%)和374例(29.2%)。入監(jiān)體檢方式發(fā)現(xiàn)患者構成比由2011年的15.2%上升至2017年的62.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=157.22，P<0.01)；普查方式發(fā)現(xiàn)患者構成比由2011年的35.5%下降至2017年的26.4%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.33，P<0.01)；因癥就診方式發(fā)現(xiàn)患者構成比由2011年的49.3%下降至2017年的11.1%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=65.12，P<0.01)。具體見表2。

3.發(fā)病情況：天津市監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員2011年肺結核發(fā)病率為963.3/10萬，2017年為1056.2/10萬，變化趨勢差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.00，P=0.950)。2011年涂陽肺結核發(fā)病率為44.0/10萬，2017年為9.8/10萬，年均遞降率為22.14%，下降趨勢差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.60，P=0.010)。具體見表3。

討 論

監(jiān)獄內肺結核高發(fā)情況已成為目前結核病控制工作需要面對和解決的重要問題[2]。天津市2017年監(jiān)獄服刑人員肺結核發(fā)病率為1056.2/10萬，遠高于天津市社會人群肺結核報告發(fā)病率(21/10萬)。監(jiān)獄內居住環(huán)境相對密集，人員密度大，室內活動時間長，人員接觸頻繁，這些環(huán)境因素均會導致肺結核傳播[3]，部分監(jiān)獄醫(yī)院無法建立肺結核隔離病區(qū)，使得獄內結核病控制難度較大。監(jiān)獄服刑人員由于多種因素導致其免疫水平相對較低，且結核病防治知識匱乏，治療依從性差，這也是肺結核在獄內不易得到有效控制的原因之一[4-5]。

表1 2011—2017年各年度天津市監(jiān)獄系統(tǒng)涂陽及涂陰肺結核患者構成情況

表2 2011—2017年天津市監(jiān)獄系統(tǒng)肺結核患者不同發(fā)現(xiàn)方式分析

表3 2011—2017年天津市監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員肺結核發(fā)病情況

礙于監(jiān)獄的特殊環(huán)境所限制，社會普通人群通常采用的肺結核發(fā)現(xiàn)方式如轉診、歸口管理和患者追蹤等并不能完全適合監(jiān)獄服刑人員的肺結核控制需求[6-7]。需采取主動和被動發(fā)現(xiàn)相結合的發(fā)現(xiàn)方式。分析2011—2017年數(shù)據(jù)可見，主動發(fā)現(xiàn)(入監(jiān)體檢和普查)患者明顯多于被動發(fā)現(xiàn)(因癥就診)，且服刑人員入監(jiān)后新發(fā)肺結核患者(普查及因癥就診發(fā)現(xiàn))呈明顯減少趨勢。說明采用主動發(fā)現(xiàn)方式可有效發(fā)現(xiàn)新入監(jiān)人員中和無癥狀在押人員中的活動性肺結核患者，并予以及時隔離和治療，控制傳染源、切斷傳播途徑?？梢?，對于監(jiān)獄特殊人群肺結核患者采用主動發(fā)現(xiàn)方式的重要性大于傳統(tǒng)被動發(fā)現(xiàn)，應予以加強；同時不能忽視因癥就診的發(fā)現(xiàn)方式，采用主動與被動相結合的發(fā)現(xiàn)方式方能取得良好效果。

目前，監(jiān)獄服刑人員結核病控制工作仍存在一定的困難和問題亟待解決。本次研究顯示，涂陽肺結核患者發(fā)現(xiàn)率偏低，分析原因主要為部分服刑人員結核病知識匱乏[8]，對于疾病重視度低，對于隔離治療存在疑慮和抵觸心理，診療依從性差，未按規(guī)范要求留取有效痰標本，造成痰涂片結核分枝桿菌陽性檢出率低。因此，需配合各監(jiān)獄單位進一步加強獄內結核病防治知識宣教，提高服刑人員依從性，從而提高涂陽肺結核發(fā)現(xiàn)率。

本次研究顯示，監(jiān)獄內新發(fā)肺結核患者(普查及因癥就診發(fā)現(xiàn))逐年減少，但總發(fā)病率無明顯降低，其原因在于新入監(jiān)體檢發(fā)現(xiàn)患者例數(shù)逐年增高。通過入監(jiān)體檢方式發(fā)現(xiàn)的肺結核患者發(fā)病時間早于入監(jiān)時間，絕大多數(shù)來源于看守所系統(tǒng)。而看守所羈押人員因來源分散，羈押時間短，人員流動性大，居住環(huán)境密集等不利因素，使得結核病控制工作難度大。監(jiān)獄系統(tǒng)與看守所系統(tǒng)分屬司法局系統(tǒng)和公安局系統(tǒng)，因此，結核病控制工作需進一步協(xié)調合作，同管同控，方能取得更好的效果。