譚洋 邱太春 伍建林 張冠男 張國(guó)慶

近年來(lái)，隨著CT檢查的普及應(yīng)用和肺部結(jié)節(jié)病變的手術(shù)量增加，對(duì)薄壁囊腔型肺癌的報(bào)道有所增加[1-3]，也有的學(xué)者稱(chēng)其為含囊腔的肺癌[4]。這種特殊類(lèi)型肺癌的CT表現(xiàn)較為復(fù)雜，加之對(duì)該病的理論認(rèn)識(shí)和臨床診斷經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)易誤診為其他的肺部空洞型病變，如肺結(jié)核、肺膿腫或肺囊腫繼發(fā)感染等，從而導(dǎo)致誤診和延誤治療。筆者收集經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的23例囊腔型肺癌和經(jīng)痰細(xì)菌學(xué)檢查或臨床治療證實(shí)的31例空洞型肺結(jié)核患者的CT資料進(jìn)行對(duì)比研究，以探討和總結(jié)有助于兩者鑒別診斷的CT表現(xiàn)特征。

對(duì)象和方法

1.研究對(duì)象：收集2015年3月至2018年5月于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治并經(jīng)手術(shù)和(或)穿刺活檢病理證實(shí)的23例囊腔型肺癌患者作為肺癌組，其中，男9例，女14例；年齡32～68歲，平均年齡(55.72±8.21)歲；肺腺癌21例，鱗癌2例，僅8例出現(xiàn)輕微咳嗽、少量黏痰、低熱、胸部不適等癥狀，其余均為體檢或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。收集同期大連市結(jié)核病醫(yī)院收治的經(jīng)痰細(xì)菌學(xué)檢查或臨床治療隨訪(fǎng)證實(shí)的31例空洞型肺結(jié)核患者作為結(jié)核組，其中，男20例，女11例；年齡19～63歲，平均年齡(41.69±11.16)歲；25例出現(xiàn)不同程度的呼吸道和(或)結(jié)核中毒癥狀；依據(jù)Nakahara等[5]對(duì)薄壁空洞的定義標(biāo)準(zhǔn)(洞壁≤4 mm)，主要選擇薄壁空洞型肺結(jié)核患者，如洞壁厚度>4 mm或明顯不均勻者予以排除。

2.CT檢查：采用德國(guó)Siemens Somatom Definition 雙源128排CT或Somatom Definition AS 64排CT掃描儀。所有患者均常規(guī)進(jìn)行仰臥位深吸氣后屏氣狀態(tài)下進(jìn)行胸部CT掃描，掃描范圍包括下頸部與上腹部(包含雙側(cè)腎上腺)，常規(guī)掃描層厚5～7 mm；肺癌組均進(jìn)1～2 mm薄層后處理重組。有7例患者進(jìn)行2次以上CT隨訪(fǎng)檢查。結(jié)核組除常規(guī)CT掃描外，大部分患者進(jìn)行了肺部病變高分辨率CT(HRCT)掃描或局部放大后處理重組。觀察病變的窗條件為：肺窗寬1600～2000 HU，窗位-800～-600 HU；縱隔窗寬250～350 HU，窗位30～50 HU。僅6例患者進(jìn)行了CT增強(qiáng)掃描，未進(jìn)行分析。

3.CT征象分析：分析兩組患者的以下CT征象。(1)發(fā)生部位：計(jì)數(shù)到肺葉為單位的發(fā)生例數(shù)；(2)病灶大小：測(cè)量病灶最大層面(包含囊腔或空洞在內(nèi))最長(zhǎng)徑和其垂直徑線(xiàn)的平均值，測(cè)量3次取平均值；(3)囊腔或空洞形態(tài)：分為規(guī)則(圓形或類(lèi)圓形)與不規(guī)則形；(4)囊腔或空洞壁厚度：以超過(guò)2/3腔或壁的厚度數(shù)值為其標(biāo)準(zhǔn)值，測(cè)量3次取平均值；(5)邊緣：包括分葉征、毛刺征和血管集束征等；(6)囊腔或空洞內(nèi)情況：一處或多處局限性實(shí)性突起為壁內(nèi)結(jié)節(jié)，腔或洞內(nèi)有無(wú)線(xiàn)條樣分隔影或分支狀血管影；(7)周?chē)我埃河袩o(wú)衛(wèi)星灶、胸膜凹陷征及胸膜增厚等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以“頻數(shù)和百分率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般CT征象比較：肺癌組中病灶位于右肺者14例，占60.9%(右上葉7例、右中葉2例、右下葉5例)；位于左肺者9例，占39.1%(左上葉4例、左下葉5例)。結(jié)核組中病灶位于右肺者19例，占61.3%(右上葉11例、右中葉1例、右下葉7例)；位于左肺者12例，占38.7%(左上葉7例、左下葉5例)。兩組病變均以右肺好發(fā)，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.11，P=0.936)。肺癌組病灶直徑范圍為11.7～40.4 mm，平均直徑為(17.19±11.02) mm；結(jié)核組病灶直徑范圍為15.4～43.9 mm，平均直徑為(27.13±10.42) mm；肺癌組病灶平均直徑<結(jié)核組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.55，P=0.014)。

圖1～4 囊腔型肺癌CT征象。圖1為右下肺囊腔型肺癌，右下肺見(jiàn)橢圓形薄壁囊腔病灶，腔內(nèi)見(jiàn)分隔囊壁厚薄不均，外緣較模糊；圖2為左下肺囊腔型肺癌，左下肺見(jiàn)類(lèi)圓形薄壁囊腔病灶，囊壁較均勻，腔內(nèi)見(jiàn)壁結(jié)節(jié)，周?chē)我耙?jiàn)“暈征”；圖3為左上肺囊腔型肺癌，左上肺可見(jiàn)類(lèi)圓形囊腔病灶，囊壁較均勻，下壁與斜裂相貼，腔內(nèi)見(jiàn)不完整間隔影；圖4為左上肺囊腔型肺癌，左上肺見(jiàn)橢圓形囊腔病灶，囊壁菲薄較均勻，腔內(nèi)可見(jiàn)肺血管分支影，內(nèi)上側(cè)見(jiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)圖5～8 空洞型肺結(jié)核CT征象。圖5為左上肺空洞型肺結(jié)核，左上肺見(jiàn)類(lèi)圓形空洞病灶，洞壁較均勻，內(nèi)壁光整，周?chē)?jiàn)衛(wèi)星灶，外側(cè)胸膜增厚；圖6為右上肺空洞型肺結(jié)核，右上肺見(jiàn)不規(guī)則空洞病灶，洞壁欠規(guī)則，厚薄不均，周?chē)?jiàn)較多衛(wèi)星灶；圖7為右上肺空洞型肺結(jié)核，右上肺見(jiàn)類(lèi)橢圓形空洞病灶，內(nèi)壁光整，壁厚較均勻，周?chē)?jiàn)衛(wèi)星灶與胸膜凹陷征；圖8為右上肺空洞型肺結(jié)核，右上肺見(jiàn)橢圓形空洞病灶及局部實(shí)變影，內(nèi)壁光滑，洞壁較均勻，外側(cè)見(jiàn)胸膜增厚

2.囊腔與空洞CT征象比較：(1)形態(tài)與厚度：肺癌組囊腔病灶呈圓形或類(lèi)圓形者14例(60.9%)，不規(guī)則形者9例(39.1%)；結(jié)核組空洞呈圓形或類(lèi)圓形者19例(61.3%)，不規(guī)則形者12例(38.7%)；兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.45，P>0.05)。肺癌組囊腔壁厚度范圍為0.6～3.5 mm，平均厚度為(1.91±0.73) mm；結(jié)核組空洞壁厚度范圍為1.0～3.9 mm，平均厚度為(2.69±0.47) mm；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.05，P<0.05)。(2)囊腔或空洞內(nèi)情況：肺癌組囊腔內(nèi)見(jiàn)壁結(jié)節(jié)者11例(47.8%)，結(jié)核組空洞內(nèi)見(jiàn)壁結(jié)節(jié)者僅6例(19.4%)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.69，P<0.05)。肺癌組囊腔內(nèi)均未見(jiàn)氣-液平面，有分隔者6例(26.1%)，結(jié)核組空洞內(nèi)有4例(12.9%)見(jiàn)少許氣-液平面，6例見(jiàn)分隔影(19.4%)，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.79，P>0.05)。此外，肺癌組囊腔內(nèi)見(jiàn)血管分支影者10例(43.5%)，而結(jié)核組均未見(jiàn)血管分支影，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.71，P<0.01)。(3)邊緣與周?chē)悍伟┙M囊腔邊緣可見(jiàn)分葉征者5例(21.7%)，見(jiàn)毛刺征者13例(56.5%)；結(jié)核組空洞邊緣可見(jiàn)分葉征者6例(19.4%)，見(jiàn)毛刺征者16例(51.6%)，兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.61，P>0.05)。肺癌組囊腔周?chē)我熬匆?jiàn)衛(wèi)星灶，但出現(xiàn)暈征者2例(8.7%)；結(jié)核組空洞周?chē)@示衛(wèi)星灶者15例(48.4%)，無(wú)暈征；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.28，P<0.01)。此外，肺癌組出現(xiàn)胸膜凹陷征者12例(52.2%)，結(jié)核組出現(xiàn)23例(74.2%)并發(fā)不同程度鄰近胸膜增厚，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.04，P<0.05)。具體見(jiàn)圖1～8。

討 論

囊腔型肺癌是臨床上CT表現(xiàn)較為特殊的肺癌，依據(jù)近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為2%～16%。關(guān)于其病理組織學(xué)類(lèi)型，多數(shù)研究認(rèn)為絕大多數(shù)為肺腺癌；而癌性空洞則主要發(fā)生于肺鱗癌，其特點(diǎn)是不規(guī)則厚壁、偏心性空洞為主要CT表現(xiàn)[6-7]。在Xue等[7]對(duì)18例薄壁囊腔型肺癌患者的研究中，有16例(88.9%)病理證實(shí)為肺腺癌；本次研究的23例患者中也有21例經(jīng)病理證實(shí)為肺腺癌(91.3%)，與其結(jié)果基本一致。此外，文獻(xiàn)中對(duì)這種特殊CT表現(xiàn)類(lèi)型肺癌的命名亦有所異同，本研究所納入的23例主要CT表現(xiàn)以壁厚≤4 mm的囊腔為主，從其CT表現(xiàn)特點(diǎn)來(lái)推測(cè)其病理形成過(guò)程不符合空洞的概念與征象，故筆者認(rèn)為稱(chēng)之為囊腔型肺癌更為合適。這種特殊類(lèi)型肺癌CT表現(xiàn)主要應(yīng)與空洞型肺結(jié)核進(jìn)行鑒別。

從發(fā)生部位上，肺上葉尖后段與下葉背段是肺結(jié)核好發(fā)部位，本組空洞型肺結(jié)核發(fā)生部位符合上述規(guī)律。本組囊腔型肺癌上下肺葉發(fā)生比例無(wú)明顯差別，但右肺者略多于左肺，與其他學(xué)者研究[8]結(jié)果一致，具體原因尚不清楚。此外，本研究中結(jié)核組病灶平均直徑大于肺癌組，可能與病例選擇有關(guān)，抑或說(shuō)明該類(lèi)型肺癌薄壁囊腔在早期階段即已發(fā)生，而肺結(jié)核病灶早期多無(wú)癥狀，待形成空洞后患者出現(xiàn)癥狀時(shí)往往病程較長(zhǎng)，病灶范圍較大。

本研究中，兩組患者病變共同CT表現(xiàn)是均含有薄壁的透亮區(qū)，但其表現(xiàn)特點(diǎn)有所不同。Woodring 等[9]研究表明，肺部伴有透亮影的孤立結(jié)節(jié)的壁厚最大值具有鑒別良惡性?xún)r(jià)值，當(dāng)壁厚≤4 mm 時(shí)92%者為良性，5～15 mm時(shí)51%者為良性，而>15 mm時(shí)則95%為惡性。但本研究肺癌組囊腔壁平均厚度為(1.91±0.73) mm，均為惡性，說(shuō)明該類(lèi)型肺癌形成的薄壁囊腔CT表現(xiàn)及其病理機(jī)制具有特殊性，如囊壁不均勻或有壁內(nèi)結(jié)節(jié)及動(dòng)態(tài)增大可提示為惡性病變。而空洞是肺結(jié)核重要的活動(dòng)性CT征象之一[10]，其洞壁可厚薄不一。本組收集的空洞型肺結(jié)核患者均以薄壁為主，旨在與囊腔型肺癌的CT征象進(jìn)行比較，結(jié)果顯示結(jié)核組空洞平均壁厚仍大于肺癌組，且內(nèi)壁大多光整，壁內(nèi)結(jié)節(jié)或分隔較少見(jiàn)，表明兩者形成的病理機(jī)制有所不同。有學(xué)者認(rèn)為，囊腔型肺癌的囊腔可能與細(xì)支氣管壁受腫瘤浸潤(rùn)形成阻塞性活瓣效應(yīng)有關(guān)[3,7]。

此外，本研究?jī)山M患者囊腔與空洞內(nèi)的CT表現(xiàn)特點(diǎn)也是兩者鑒別的重要依據(jù)。肺癌組囊腔內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)者明顯多于結(jié)核組；尤其肺癌組囊腔內(nèi)分隔者與血管分支影者均多于結(jié)核組，可能與兩組的囊腔及空洞形成的病理機(jī)制不同有關(guān)[11]。由于肺結(jié)核病理演變的復(fù)雜性和影像學(xué)表現(xiàn)多樣性，使得本研究結(jié)核組中空洞的邊緣及其周?chē)殡S征象明顯多于肺癌組，如衛(wèi)星灶及胸膜凹陷征、局部肺實(shí)變與鄰近胸膜增厚等均明顯高于肺癌組，但肺癌組有2例周?chē)霈F(xiàn)“暈征”，可能與周?chē)闻輧?nèi)出血等有關(guān)，還有待于進(jìn)一步觀察和研究。

綜上所述，囊腔型肺癌CT表現(xiàn)具有一定特征性，典型者可借助于CT檢查和特殊征象作出提示性診斷并與空洞型肺結(jié)核進(jìn)行有效鑒別，其主要病理組織學(xué)類(lèi)型為肺腺癌，CT掃描顯示囊壁較薄而欠均勻，可見(jiàn)囊壁結(jié)節(jié)，尤其是易見(jiàn)囊內(nèi)間隔與血管分支影，少見(jiàn)衛(wèi)星灶與胸膜凹陷征及胸膜肥厚等征象有助于提示診斷。但本研究系樣本量較少的回顧性研究，缺乏相關(guān)病理對(duì)照及長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng)觀察，有待于今后多中心與大樣本進(jìn)一步深入研究。