康志秋

近年來隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步及手術(shù)器械的發(fā)展, 腹腔鏡以其微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)速度快等優(yōu)勢已成為婦科手術(shù)的首選治療方式。但對于肥胖患者來說, 由于氣道括約肌作用減弱及舌體肥大易造成呼吸道阻塞；腹部脂肪的堆積及膨隆也可進(jìn)一步導(dǎo)致肺與膈肌順應(yīng)性降低, 下呼吸道萎縮造成換氣功能障礙。再加上肥胖患者脂肪囤積導(dǎo)致體型不均勻, 易造成麻醉藥物在體內(nèi)分布及代謝與體型正?；颊叽嬖诓町? 嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng), 對其術(shù)后蘇醒及各項(xiàng)生命體征的恢復(fù)均造成不利影響。本研究為探討瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對肥胖患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)的臨床意義與影響, 特選取50例需行該手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年1月婦科需行腹腔鏡子宮全切術(shù)的50例肥胖患者作為研究對象, 年齡37～53歲, 平均年齡(45.3±7.1)歲；患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)均超過正常體重約15%～20%。隨機(jī)將患者分為觀察組與對照組, 各25例。觀察組患者年齡37～53歲, 平均年齡(45.6±7.0)歲 ；體重 70～82 kg, 平均體重 (76.3±6.0)kg。對照組患者年齡 38～52 歲 , 平均年齡 (45.4±7.0)歲 ；體重 71～81 kg, 平均體重(76.2±6.7)kg。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 兩組患者均于術(shù)前8 h禁食禁飲；術(shù)前建立常規(guī)靜脈通路, 進(jìn)入手術(shù)室前30 min給予東莨菪堿0.3 mg肌內(nèi)注射［1］。觀察組患者進(jìn)入手術(shù)室后在腰2～3椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺置管并使用2%利多卡因3ml, 無脊麻征象后使用7.5 mg/ml羅哌卡因10～15 ml調(diào)整平面。靜脈注射丙泊酚 1.5～2 mg/kg、芬太尼 0.1～0.2 μg/kg 及琥珀膽堿 1～2 mg/kg進(jìn)行氣管插管靜脈全身麻醉［2］。插管成功后將呼吸頻率控制在 12～16 次 /min, 之后丙泊酚 3～10 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.5～1 μg/(kg·min)進(jìn)行持續(xù)泵注并間斷追加維庫溴銨維持麻醉。手術(shù)后停麻醉藥并在患者自主呼吸恢復(fù)后使用新斯的明1.0 mg 與阿托品 0.5 mg對抗肌松藥殘留作用［3］。對照組僅進(jìn)行全身麻醉, 方法與觀察組相同。所有患者手術(shù)中對各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測并根據(jù)患者血壓及心率等指標(biāo)變化適當(dāng)調(diào)整麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的用量, 根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(BIS)指標(biāo)調(diào)整丙泊酚用量。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況(蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定力恢復(fù)時(shí)間)、不良反應(yīng)(煩躁不安、術(shù)中知曉、惡心、呼吸抑制 )發(fā)生情況及術(shù)后 1、2、4、24 h OAA/S 評分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組蘇醒時(shí)間(11.1±1.7)min、拔管時(shí)間(15.3±2.1)min、定力恢復(fù)時(shí)間(17.4±2.3)min短于對照組的 (13.9±3.6)、(20.1±1.7)、(27.1±3.2)min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 (±s, min)

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 (±s, min)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間 定力恢復(fù)時(shí)間觀察組 25 11.1±1.7a 15.3±2.1a 17.4±2.3a對照組 25 13.9±3.6 20.1±1.7 27.1±3.2

2. 2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為12.0%, 均顯著少于對照組的36.0%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2. 3 兩組術(shù)后OAA/S評分比較 觀察組術(shù)后1、2 h OAA/S評分顯著高于對照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組術(shù)后4、24 h OAA/S 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。見表 3。

表2 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

表 3 兩組術(shù)后 OAA/S 評分比較 (±s, 分 )

表 3 兩組術(shù)后 OAA/S 評分比較 (±s, 分 )

注 ：與對照組比較 , aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后24 h觀察組 25 3.61±0.85a 4.43±0.71a 4.83±0.44 4.94±0.21對照組 25 2.30±0.84 3.16±0.60 4.51±0.63 4.53±0.54

3 討論

完好的蘇醒質(zhì)量是行手術(shù)患者安全的保障。術(shù)后疼痛情況不僅對患者呼吸功能造成影響, 更可能引發(fā)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)造成各類心血管并發(fā)癥。肥胖患者由于自身生理情況發(fā)生改變, 因此也在一定程度上增加了手術(shù)麻醉的困難程度, 再加上全身麻醉患者術(shù)后各類并發(fā)癥較多進(jìn)一步導(dǎo)致患者術(shù)后管理難度加大, 目前已成為麻醉風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立因素之一［4］。本次研究中對患者行腹腔鏡子宮全切術(shù), 盡管手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù), 但由于術(shù)前需行麻醉插管與造氣腹均會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓上升、心率增快等交感神經(jīng)興奮等應(yīng)激反應(yīng)。麻醉時(shí)應(yīng)用瑞芬太尼是一種新型的短效受體激動(dòng)劑, 具有藥效發(fā)揮速度快、作用時(shí)間短等優(yōu)勢［5］；由于藥物在體內(nèi)分布容積較小,血漿與效應(yīng)部位濃度達(dá)到平衡半衰期時(shí)間約為1～1.5 min, 通過靜脈給藥可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到抑制插管反應(yīng)所需的血藥濃度［6］。另外, 由于術(shù)前造氣腹過程中可能對腹部肌肉拉伸的機(jī)械刺激產(chǎn)生疼痛, 是交感神經(jīng)活動(dòng)反射性增加, 再加上肥胖患者心臟負(fù)荷加重可進(jìn)一步導(dǎo)致心腦血管病變, 使用瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可對腹腔鏡氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)發(fā)揮較好的抑制作用［7,8］。本次研究結(jié)果顯示, 觀察組蘇醒時(shí)間(11.1±1.7)min、拔管時(shí)間(15.3±2.1)min、定力恢復(fù)時(shí)間 (17.4±2.3)min短于對照組的 (13.9±3.6)、(20.1±1.7)、(27.1±3.2)min, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組中丙泊酚與麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量較少再加上瑞芬太尼代謝速度較快,因此術(shù)后蘇醒及各項(xiàng)恢復(fù)時(shí)間較快。值得注意的是, 手術(shù)中的充分鎮(zhèn)靜盡管可以降低代謝率并預(yù)防術(shù)后煩躁的發(fā)生, 但在一定程度上可能導(dǎo)致患者術(shù)后嘔吐、誤吸的幾率增加, 尤其對于肥胖患者來說行腹腔鏡氣腹后可能增加血栓發(fā)生幾率, 因此術(shù)后完全清醒對肥胖患者尤其有利。

綜上所述, 肥胖患者行腹腔鏡子宮全切術(shù)應(yīng)用瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到所需的血藥濃度并對患者全身麻醉的插管反應(yīng)發(fā)揮抑制作用, 可縮短患者術(shù)后睜眼時(shí)間并降低各類不良反應(yīng)發(fā)生幾率, 安全性較高。