顧曉嵐 夏聰 屈路強 袁利杰

肱骨近端骨折在老年外傷后所致的骨折排行中居于前列, 其中四部分骨折是肱骨近端骨折中最嚴(yán)重的一種, 因肱骨頭血供遭受嚴(yán)重破壞, 后期會導(dǎo)致患者肱骨頭缺血性壞死、肩關(guān)節(jié)功能障礙, 骨折畸形愈合等嚴(yán)重后遺癥, 又由于老年人骨質(zhì)疏松, 骨折嚴(yán)重, 往往給臨床的治療帶來較大困難,目前在臨床上治療該類嚴(yán)重骨折所常使用的手術(shù)治療方式有下列2種：①人工肱骨頭置換術(shù)；②肱骨近端philos鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點, 為分析老年肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術(shù)治療的有效性, 本文總結(jié)了本院治療老年肱骨近端四部分骨折患者的手術(shù)方式及療效比較［1］, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2013年1月～2017年12月在本院行人工肱骨頭置換術(shù)的外傷所致老年肱骨近端四部分骨折患者40例作為觀察組, 男女比例 17∶23；年齡 64～89歲 , 平均年齡(75.19±5.42)歲。另選取同期在本院行肱骨近端philos鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的外傷所致老年肱骨近端四部分骨折患者40例作為對照組, 男女比例2∶3；年齡64～88歲, 平均年齡(74.95±5.37)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線,肩關(guān)節(jié)CT+3D等檢查確診為肱骨近端四部分骨折者；②患者簽署入組同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有精神疾病史, 或者存在其他疾病無法配合相關(guān)手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)者；②經(jīng)相關(guān)血液檢查明確合并嚴(yán)重肝功能、腎功能障礙, 合并心腦血管等相關(guān)疾病者；③患者骨折為病理性或開放性者［2］。

1. 3 方法 對照組行肱骨近端philos鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù), 切口為經(jīng)典的胸大肌三角肌入路, 逐層進入, 顯露骨折端后,給予分別復(fù)位大小結(jié)節(jié)及肱骨干, 將之與肱骨頭復(fù)位, 克氏針臨時固定后, 放置鋼板, 注意鋼板高度后給予鎖定螺釘固定, 透視明確骨折端及鋼板、螺釘位置滿意后放置引流管,縫合切口。觀察組行人工肱骨頭置換術(shù), 使用上述相同手術(shù)入路, 顯露骨折端, 將大小結(jié)節(jié)使用跟腱縫線縫扎標(biāo)記, 牽拉后顯露內(nèi)部骨折后游離的肱骨頭, 使用取頭器將肱骨頭完整取出。量取肱骨頭直徑大小后, 將骨折遠(yuǎn)端肱骨干內(nèi)擴髓后 , 安裝合適試模 , 透視完成后 , 置入骨水泥 , 插入假體 , 注意肱骨頭一定的后傾角, 將人工肱骨頭假體放置于肱骨柄頭端, 復(fù)位肩關(guān)節(jié)后將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)縫合于肱骨柄假體的縫合孔內(nèi), 放置引流管后縫合切口。兩組均在術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管, 同時幫助患者進行術(shù)后康復(fù)功能鍛煉, 并隨訪患者0.5～2 年 , 整理反饋信息。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后主動鍛煉時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、VAS評分及肩關(guān)節(jié)功能情況進行對比。判定標(biāo)準(zhǔn)：使用VAS評分判定患者的術(shù)后疼痛情況, 分值越低疼痛情況越輕；使用Neer評分判定肩關(guān)節(jié)功能, 等級及評分如下：優(yōu)：90～100 分 , 良 ：80～89 分 , 中 ：70～79 分 , 差 ：＜70 分［3］。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中情況對比 觀察組患者的手術(shù)時間(94.39±19.02)min、術(shù)中出血量(412.57±100.07)ml均少于對照組 (121.52±20.45)min、(505.68±150.85)ml, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者術(shù)中情況對比(±s)

表1 兩組患者術(shù)中情況對比(±s)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml)觀察組 40 94.39±19.02a 412.57±100.07a對照組 40 121.52±20.45 505.68±150.85 t 6.14 3.25 P＜0.05 ＜0.05

2. 2 兩組患者術(shù)后情況對比 觀察組患者的術(shù)后主動鍛煉時間、住院時間均明顯短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組出現(xiàn)1例肩關(guān)節(jié)僵硬；對照組出現(xiàn)3例肩關(guān)節(jié)僵硬, 2例內(nèi)固定鋼板失效, 1例肱骨頭缺血性壞死, 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.50%明顯低于對照組的15.00%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組VAS評分為(2.08±1.02)分,與對照組的(2.15±1.09)分比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。觀察組Neer評分中優(yōu)22例、良11例、中5例、差2例, 優(yōu)良率為82.50%；對照組Neer評分中優(yōu)23例、良11例、中4例、差2例, 優(yōu)良率為85.00%；兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表 2 兩組患者術(shù)后情況對比［±s, n(%)］

表 2 兩組患者術(shù)后情況對比［±s, n(%)］

注 ：與對照組對比 , aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后主動鍛煉時間(d) 住院時間(d) 并發(fā)癥 VAS評分(分)觀察組 40 22.91±4.62a 12.91±3.62a 1(2.50)a 2.08±1.02對照組 40 45.08±8.19 15.17±3.85 6(15.00) 2.15±1.09 χ2/t 14.91 2.70 3.91 0.30 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討論

3. 1 肱骨近端骨折為老年人外傷后常見的骨折類型, 根據(jù)Neer分型, 不同的分型可采取不同的治療方式。對于無移位或輕度移位的肱骨近端一部分、二部分骨折可選擇保守治療,懸吊制動。但對于比較嚴(yán)重的三部分、四部分骨折則盡量采取手術(shù)治療以利于預(yù)后, 降低以后并發(fā)癥的發(fā)生率。目前常用的手術(shù)治療包括肱骨近端philos鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)和人工肱骨頭置換術(shù)［4］。

3. 2 因肱骨近段四部分骨折往往骨折端嚴(yán)重, 移位明顯, 肱骨頭與大小結(jié)節(jié)、肱骨干的位置關(guān)系已完全破壞, 術(shù)中無明確解剖標(biāo)志, 復(fù)位相當(dāng)困難, 且老年人骨質(zhì)疏松明顯, 雖然使用philos鎖定鋼板后內(nèi)固定失效已大大減少, 但仍有很多報道內(nèi)固定失效病例。且因外傷后肱骨頭血供嚴(yán)重破壞, 肱骨頭缺血性壞死可能性較大, 故肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)存在術(shù)中復(fù)位、固定困難、愈合時間長、關(guān)節(jié)功能障礙、肱骨頭壞死等并發(fā)癥多等缺點, 治療效果往往不甚滿意。

3. 3 人工肱骨頭置換術(shù)作為一種新技術(shù), 避免了反復(fù)復(fù)位、固定等造成的手術(shù)時間延長, 且因使用了肱骨頭假體, 不存在后期肱骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥, 故手術(shù)可以迅速緩解患者疼痛癥狀, 手術(shù)時間明顯減少, 術(shù)后并發(fā)癥少, 肩關(guān)節(jié)可早期進行功能鍛煉, 是一種很好的選擇［5］。從本研究的結(jié)果可以看出, 觀察組VAS評分為(2.08±1.02)分, 與對照組的(2.15±1.09)分比較 , 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組Neer評分中優(yōu)22例、良11例、中5例、差2例, 優(yōu)良率為82.50%；對照組Neer評分中優(yōu)23例、良11例、中4例、差2例, 優(yōu)良率為85.00%；兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。但人工肱骨頭置換術(shù)較philos鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)在手術(shù)中及手術(shù)后促進患者康復(fù)和減少并發(fā)癥的發(fā)生方面具有較為明顯的優(yōu)勢。

3. 4 雖然人工肱骨頭置換術(shù)較肱骨近端philos鎖定鋼板在治療老年肱骨近端四部分骨折患者方面優(yōu)勢明顯, 但肱骨頭置換因使用了假體, 若使用時間較長, 假體理論上存在使用壽命, 可能出現(xiàn)假體的常見并發(fā)癥如松動、感染等。目前該研究在老年肱骨近端四部分骨折患者的治療方面效果顯著。對于年輕人的嚴(yán)重四部分骨折的治療仍需謹(jǐn)慎。具體選擇何種治療方式仍需根據(jù)患者年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松情況等選擇具體的手術(shù)方式［6-10］。

綜上所述, 老年肱骨近端四部分骨折患者行人工肱骨頭置換術(shù)治療的有效性良好, 可以縮短手術(shù)時間, 減少術(shù)中出血,減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生, 利于術(shù)后康復(fù), 臨床上值得推廣應(yīng)用。