梁杰增 吳濤

燒/燙傷破壞了機體皮膚的正常防御功能, 創(chuàng)面的滲出液是良好的培養(yǎng)基, 加上壞死組織的腐爛分解, 均利于細菌的繁殖, 感染發(fā)生率極高, 而兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,抵抗力較成人差, 且燒傷后免疫調節(jié)功能異常, 更容易發(fā)生感染, 更容易引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)、膿毒癥等并發(fā)癥。目前臨床上導致兒童燒傷死亡最主要原因是創(chuàng)面感染、膿毒癥。因膿毒癥早期臨床表現(xiàn)無特異性, 實驗室診斷指標敏感度和特異性不高, 故早期診斷膿毒癥較為困難, 今仍沿用2001年美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學會(ACCP/SCCM)共識會議的診斷標準［1］。燒傷早期動態(tài)測定血清中C反應 蛋 白 (C-reactive protein, CRP)和 降 鈣 素 原 (procalcitonin,PCT)指標水平, 可以動態(tài)監(jiān)測膿毒癥的發(fā)生, 為及時合理采取有效干預治療措施提供有力依據(jù), 從而提高重度燒傷患兒救治率。治療重度燒傷患兒的關鍵在于早期有效地控制級聯(lián)式炎癥反應的持續(xù)發(fā)展, 及時有效地保護臟器功能。

血必凈注射液是一種具有疏經(jīng)通絡、活血化瘀功效的中藥制劑, 對于燒傷膿毒血癥, 其可有效地清除內毒素(LPS),預防和改善全身炎性反應綜合征, 保護各臟器功能。此外,血必凈注射液還能有效改善組織缺血缺氧, 能拮抗燒傷后早期應激反應, 保護休克期器官［2］。本研究觀察血必凈對重度燒傷患兒血清CRP、PCT 的影響及燒傷并發(fā)膿毒癥的防治作用, 并探討血必凈兒童用藥安全性。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年1月本院燒傷整形外科收治的160例燒傷面積＞總體表面積(TBSA)15%重度燒傷患兒為研究對象, 在燒傷致傷因素中, 145例為開水、熱水、熱粥等熱液燙傷, 13例為火焰燒傷, 2例為石灰燒傷, 所納入研究病例自受傷至入院時間均＜4 h。按照隨機數(shù)字表法將160例患兒分為治療組(90例)和對照組(70例)。治療組男53例, 女37例；年齡8個月～5歲, 平均年齡(3.22±1.86)歲 ；燒 傷 面 積 15%～43%TBSA, 平 均 燒 傷 面積(20.63±7.46)%TBSA。對照組男34例, 女36例；年齡6個月 ～6歲 , 平均年齡 (3.57±1.74)歲；燒傷面積 18%～40%TBSA, 平均燒傷面積(20.82±6.49)%TBSA。兩組患兒一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。所有納入患兒既往史無特殊, 受傷前無基礎疾病, 入院后均給予液體療法抗休克治療, 休克期內無相關并發(fā)癥出現(xiàn), 均平穩(wěn)渡過休克期。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準。

1. 2 方法 兩組患兒入院后立即建立靜脈通路, 根據(jù)病情需要均進行靜脈切開或深靜脈穿刺置管, 并按國內通用公式計算補液量, 按燒傷補液原則積極快速補液抗休克治療, 糾正酸堿平衡、水電解質紊亂以及低蛋白血癥, 保護臟器功能,營養(yǎng)支持, 同時應用廣譜抗生素加強抗感染治療, 如出現(xiàn)并發(fā)癥則給予針對性處理與治療；并留置尿管記錄每小時或24 h液體出入量、心電監(jiān)護、吸氧等對癥支持治療；創(chuàng)面則給予常規(guī)處理。治療組在給予上述規(guī)范化治療的基礎上, 另外靜脈滴注：0.9%氯化鈉注射液50 ml加入血必凈注射液30 ml, 2次 /d, 滴注血必凈前后均用0.9%氯化鈉注射液沖管,持續(xù)應用7 d；對照組在上述規(guī)范化治療的基礎上給予安慰劑療法：靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液80 ml, 2次/d, 連續(xù)應用 7 d。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較兩組患兒膿毒癥發(fā)病率、治療前后血清CRP及PCT水平、治療前后肝功能指標(ALT、AST水平)及不良反應發(fā)生情況。膿毒癥判斷標準：已明確或疑似感染, 并伴有下列2項以上體征和全身中毒表現(xiàn)即可診斷為燒傷膿毒癥 ：①體溫 ＞39℃或 ＜35.5℃ , 連續(xù) ＞3 d ；②心率＞120次/min；③呼吸＞20次/min或二氧化碳分壓(PCO2)＜32 mm Hg(4.27 kPa)(1 mm Hg=0.133 kPa)；④白細胞＞12.0×109/L 或 ＜4.0×109/L, 或未成熟粒細胞 ＞10%。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患兒膿毒癥發(fā)病情況比較 對照組發(fā)生膿毒癥15例、非膿毒癥55例, 治療組發(fā)生膿毒癥8例、非膿毒癥82例, 對照組膿毒癥發(fā)病率為21.43%, 治療組膿毒癥發(fā)病率為8.89%, 治療組膿毒癥發(fā)病率低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

2. 2 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較 治療前, 兩組間膿毒癥患兒及非膿毒癥患兒的血清CRP水平比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療3 d后, 兩組血清CRP水平均較本組治療前升高, 但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療7 d后, 兩組血清CRP水平均較本組治療前降低, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療前、治療3 d后、治療7 d后,兩組中膿毒癥患兒的血清CRP水平均高于本組內非膿毒癥患兒, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 3 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較 治療前, 兩組間膿毒癥患兒及非膿毒癥患兒的血清PCT水平比較, 差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。治療 3 、7 d 后 , 兩組血清 PCT 水平均較本組治療前降低, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療前、治療3 d后、治療7 d后, 兩組中膿毒癥患兒的血清PCT水平均高于本組內非膿毒癥患兒, 差異均具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表 2。

2. 4 兩組患兒治療前后肝功能指標及不良反應發(fā)生情況比較 治療前兩組患兒血清ALT、AST水平比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)；治療 7 d 后 , 治療組患兒 ALT、AST 水平低于對照組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組90例患兒在應用血必凈治療過程中, 有1例發(fā)生了不良反應, 發(fā)生率為1.11%, 表現(xiàn)為皮膚瘙癢, 但無明顯皮疹及風團, 對癥處理后癥狀消失。見表3。

表1 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較(±s, mg/L)

表1 兩組患兒治療前后血清CRP水平比較(±s, mg/L)

注：與本組內非膿毒癥比較, aP＜0.05；與本組治療前比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d后 治療7 d后對照組 非膿毒癥 55 104.22±27.26 107.27±26.76 56.47±14.86b膿毒癥 15 132.27±37.39a 137.43±36.42a 84.67±21.73ab治療組 非膿毒癥 82 97.58±22.73 102.13±28.05 63.14±17.41b膿毒癥 8 129.27±37.25a 136.33±40.14a 91.65±27.34ab

表2 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較(±s, ng/ml)

表2 兩組患兒治療前后血清PCT水平比較(±s, ng/ml)

注：與本組內非膿毒癥比較, aP＜0.05；與本組治療前比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療3 d后 治療7 d后對照組 非膿毒癥 55 11.75±4.96 8.25±2.06b 5.32±1.65b膿毒癥 15 17.55±4.26a 13.93±5.01ab 9.58±3.14ab治療組 非膿毒癥 82 12.94±5.26 9.41±2.95b 6.52±2.08b膿毒癥 8 22.75±8.93a 13.85±6.25ab 9.65±3.98ab

表3 兩組患兒治療前后肝功能指標比較(±s, U/L)

表3 兩組患兒治療前后肝功能指標比較(±s, U/L)

注 ：與對照組比較 , aP＞0.05, bP＜0.05

組別 例數(shù) ALT AST治療前 治療7 d后 治療前 治療7 d后對照組 70 45.11±20.35 65.75±22.85 43.65±23.95 64.35±21.55治療組 90 43.95±21.54a 40.15±18.85b 43.25±24.45a 36.84±24.35b t 0.346 7.763 0.104 7.451 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

兒童各器官發(fā)育尚未成熟, 機體應激及各種調節(jié)能力均較差, 單位體表面積血容量較少, 燒傷后血容量丟失相對較多, 較成人容易發(fā)生休克, 且發(fā)生休克的時間較成人短且快。由燒傷引起而導致的休克與單純的低血容量性休克不同, 機體發(fā)生的代償性變化及應激反應, 是各種細胞因子、神經(jīng)內分泌及炎性遞質共同參與的全身炎性反應［3-5］。而炎癥反應又可造成細胞和組織的進一步損傷, 同時燒傷抗休克補液后,機體缺血再灌注損傷產(chǎn)生的氧自由基, 可破壞細胞內溶酶體,釋放出各種水解酶, 作用于全身重要臟器, 加劇損害重要臟器, 誘發(fā)全身炎癥反應綜合征, 參與膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)病過程［6］。對于重度燒傷患兒, 膿毒癥多發(fā)生于傷后2周內, 但是只要創(chuàng)面未愈合則感染的威脅始終存在。兒童重度燒傷如發(fā)生膿毒癥, 其來勢兇猛, 病情進展快, 病死率極高。如何及時診斷、有效預防燒傷膿毒癥,如何抑制過度炎性反應是提高燒傷救治成功率的關鍵［7,8］。2001年, 美國胸科醫(yī)師學會和危重病醫(yī)學(ACCP/SCCM)共識會議提出了膿毒癥新的診斷標準, 血清CRP、PCT被列入炎癥指標［1］。CPR是由肝臟合成的一種重要的急性炎性反應物質, 在健康人群的血清中微量存在, 是人體血清中的非抗體性蛋白質, 是炎癥反應的重要標志, 在各種創(chuàng)傷和感染時, 血清CRP水平可升高, 可反映全身炎性反應的程度［9］。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質, 由116個氨基酸組成,分子量為13 kD的糖蛋白, 發(fā)生膿毒癥后3～6 h即開始升高,約24 h達到峰值, 因此PCT可早期預警膿毒癥的發(fā)生［10］。同時PCT水平升高程度與感染及病情的嚴重程度呈正相關,是目前認為對膿毒癥診斷具有高度特異性的指標。此外PCT也是膿毒癥病情發(fā)展, 預后判斷以及療效觀察的一項敏感指標［11］。

通過本研究可以觀察到, 兩組患兒血清中CRP含量在燒傷早期即顯著升高, 治療3 d后, 部分病例血清中CRP仍有不同程度升高 , 7 d后逐漸下降 , 而在并發(fā)膿毒癥時, 血清CRP含量則持續(xù)性升高；血清PCT含量在燒傷早期亦有顯著升高, 之后逐漸下降, 但在并發(fā)膿毒癥的病例中血清CRP、PCT則表現(xiàn)為持續(xù)性升高, 提示嚴重燒傷患兒血清CRP、PCT水平與并發(fā)膿毒癥相關。預防膿毒癥的發(fā)生在燒傷治療過程中顯得尤為重要, 血必凈注射液是由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等為主要成分的一種中藥復方制劑, 具有“活血化瘀和疏經(jīng)通絡”之功效。血必凈可通過抑制和清除炎性介質、保護血管內皮細胞功能, 降低體內炎性遞質水平, 從而降低內毒素水平, 血必凈還可以清除脂多糖(LPS)、減少自由基, 改善微循環(huán), 減少炎癥反應, 從而減輕患兒器官功能的損傷, 預防MODS的發(fā)生［12-14］。本研究表明, 重度燒傷患兒在積極給予規(guī)范化、系統(tǒng)化治療的同時, 血必凈及早輔助應用, 能使血清中CRP、PCT水平較快地、顯著地降低, 進而使燒傷膿毒癥的發(fā)病率降低。肝臟是一個解毒器官, 大部分藥物需經(jīng)過肝臟分解代謝, 血必凈對肝功能無損害, 治療組患兒治療7 d后ALT、AST均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 提示血必凈對肝臟功能有保護作用。

綜上所述, 血必凈應用于重度燒傷患兒不良反應少, 兒童用藥安全性高, 值得在臨床上進一步推廣應用。