楊傳梅 呂霄 王曉梅 羅瓊 王婷婷 郝清順 費大東

遺傳因素參與了T2DM的發(fā)病過程, 糖尿病(DM)患者一級親屬發(fā)生DM的風險遠遠高于無DM家族史者［1］。IGR包含了空腹血糖受損(IFG)、糖耐量減低(IGT)及二者同時存在的狀態(tài), IGR患者極易發(fā)展為DM。作者的前期研究證實, 糖尿病的一級親屬早相胰島素分泌已存在缺失, 血糖時間序列異常, 餐后血糖升高, 血糖漂移, 如何更好地保護胰島細胞, 糾正早期的胰島素分泌異常及糖調(diào)節(jié)異常, 對于降低及延緩糖尿病發(fā)病尤為重要。利格列汀作為二肽基肽酶(Dipeptidyl peptidase, DPP)-4 抑制劑的一種 , 因療效確切、心血管安全性高等優(yōu)勢, 目前已被國內(nèi)外多項權威指南推薦用于治療T2DM。本文旨在探討利格列汀在T2DM的IGR一級親屬中的臨床療效, 尋求糖尿病一級預防的方法與干預靶點。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 研究對象選取2015年12月～2017年8月在本院查體的T2DM一級親屬, 經(jīng)口服糖耐量試驗(OGTT)確診為 IGR 者 86例 , 其中 IFG 18 例 , IGT 48例 , IFG+IGT 20例；男 47 例 , 女 39 例 , 年齡 35～55 歲 , 平均年齡 (43±12)歲。研究人群隨機分為干預組(46例)及對照組(40例), 兩組運動量持平, 觀察1年。納入本研究患者均簽署知情同意書,經(jīng)棗莊市立醫(yī)院倫理委員會同意。干預前, 兩組年齡、性別、WC、HC、BMI、HbA1c、FPG、2 h PG、SBP、DBP、UA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FINS、2 h INS、HOMA-IR、△I30/△G30、NAGE、MODD比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表 1。

表1 兩組干預前一般資料比較(±s, n)

表1 兩組干預前一般資料比較(±s, n)

注 ：兩組比較 , P＞0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

指標 干預組(n=46) 對照組(n=40) t/χ2 P年齡(歲 ) 43±11 43±12 0 ＞0.05性別(男/女) 26/20 21/19 0.14 ＞0.05 WC(cm) 86.9±11.3 89.5±11.9 1.038 ＞0.05 HC(cm) 98.7±7.2 98.3±6.1 0.276 ＞0.05 BMI(kg/m2) 24.3±3.1 23.9±3.8 0.537 ＞0.05 HbA1c(%) 5.6±0.5 5.7±0.5 0.925 ＞0.05 FPG(mmol/L) 6.09±0.29 6.07±0.26 0.335 ＞0.05 2 h PG(mmol/L) 8.48±0.55 8.53±0.63 0.393 ＞0.05 SBP(mm Hg) 118±10 117±12 0.421 ＞0.05 DBP(mm Hg) 82±9 80±10 0.976 ＞0.05 UA(mmol/L) 323±78 340±83 0.979 ＞0.05 TC(mmol/L) 4.81±0.71 4.83±0.73 0.129 ＞0.05 TG(mmol/L) 1.51±0.53 1.69±0.64 1.427 ＞0.05 LDL-C(mmol/L) 2.30±0.48 2.44±0.74 1.054 ＞0.05 HDL-C(mmol/L) 1.34±0.24 1.30±0.34 0.636 ＞0.05 FINS(mIU/L) 7.49±3.08 7.07±2.96 0.642 ＞0.05 2 h INS(mIU/L) 23.53±10.87 18.81±12.25 1.893 ＞0.05 HOMA-IR 80.42±38.58 82.86±37.65 0.296 ＞0.05△ I30/△ G30 2.43±1.29 2.37±1.07 0.233 ＞0.05 MAGE(mmol/L) 3.15±1.46 3.16±0.85 0.038 ＞0.05 MODD(mmol/L) 1.78±0.39 1.71±0.30 0.922 ＞0.05

1. 2 納入標準 符合1999年WHO制定的 IGR 診斷標準,即包括 IFG和(或)IGT。采取靜脈血漿評定標準：IFG 指FPG為 6.1～7.0 mmol/L 且葡萄糖負荷后 2 h PG＜7.8 mmol/L, IGT 指FPG＜7.0 mmol/L 且葡萄糖負荷后 2 h PG 為 7.8～11.1 mmol/L。

1. 3 排除標準 ①糖尿病、高血壓、冠心病史；服用影響糖代謝藥物者；②肝腎功能受損者；③甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌疾病、自身免疫病、腫瘤或任何嚴重致命性疾病者；④妊娠和哺乳期女性。

1. 4 方法

1. 4. 1 受試者干預前測量 SBP、DBP、BMI、WC、HC、HbA1c(離子交換層析法)、UA、TC、TG、HDL-C、LDL-C(GPO-PAP 法 )。進行 75 g OGTT, 測定 0、30、60、120 min血糖(葡萄糖氧化酶法)、胰島素(化學發(fā)光法), 計算HOMA-IR, 反映早相胰島素分泌指數(shù)的糖負荷狀態(tài)下30 min凈增胰島素與葡萄糖比值 △I30/△G30。干預1年后重復檢測上述指標, 同時觀察1年后糖代謝轉(zhuǎn)歸情況。

1. 4. 2 對照組為生活方式干預, 采取飲食運動干預［2-5］。干預組為利格列汀聯(lián)合生活方式干預, 干預組在飲食運動的基礎上每人服用5 mg/d的利格列汀。每個月發(fā)藥1次。兩組每3個月復查1次, 干預1年后明確治療效果。

1. 4. 3 時間序列血糖：采用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)CGMS(美國MedtronicMiniMed公司)評估, 對受試者進行連續(xù)3 d的血糖監(jiān)測, 通過監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度反映血糖水平,范圍為 2.2～22.2 mmol/L。感應探頭置于腹部皮下 , 每 10 秒接收1次電信號, 每24 小時可獲得288個測定值。同時, 每天至少輸入4次指端血糖值進行校正。監(jiān)測期間, 受試者的進餐時間及內(nèi)容相對統(tǒng)一。CGMS的準確度標準為：當指端血糖值之間的差值≥5.6 mmol/L時, 平均絕對差(MAD)≤28%且相關系數(shù)≥0.79；當指端血糖值之間的差值＜5.6 mmol/L時, MAD ≤18%。測定平均值及其標準差(SD)。血糖波動幅度(AGE)的評價：①MAGE：取受試者CGMS 24 h監(jiān)測期間AGE大于1個SD的為有效波動, 以波動峰值到谷值的方向計算AGE, MAGE為所有有效波動AGE的平均值, 并統(tǒng)計其波動次數(shù)(NGE)。②MODD：取受試者CGMS 2個連續(xù)24 h監(jiān)測期間測定值, 其相匹配測定值間的平均絕對差為MODD。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。以K-S檢驗和Levene方法分別檢測各組計量資料的正態(tài)性和方差齊性, 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,組內(nèi)干預前后比較采用配對t檢驗, 組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組干預前后臨床指標比較 干預1年隨訪：干預組6例不能堅持而退出, 40例資料完整；對照組2例失訪,38例資料完整。①干預組干預后 HbA1c、FPG、2 h PG、TG、2 h INS、HOMA-IR、MAGE、MODD 均較干預前明顯降低, △I30/△G30較干預前明顯升高, 差異均具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。干預前后年齡、性別、WC、HC、BMI、SBP、DBP、UA、TC、LDL-C、HDL-C、FINS比 較 , 差 異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。②對照組干預前后年齡、性別、WC、HC、BMI、HbA1c、FPG、2 h PG、SBP、DBP、UA、TC、TG、LDL-C、HDL-C、FINS、2 h INS、HOMA-IR、△I30/△G30、MAGE、MODD比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。③干預后干預組 WC、BMI、HbA1c、FPG、2 h PG、TG、LDL-C、HDL-C、2 h INS、HOMA-IR、MAGE 均低 于對照組, △I30/△G30高于對照組, 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 2。

表 2 兩組干預前后臨床指標比較 (±s, n)

表 2 兩組干預前后臨床指標比較 (±s, n)

注：與本組干預前比較, aP＜0.05；與對照組干預后比較, bP＜0.05

指標 干預組(n=40) 對照組(n=38)干預前 干預后 干預前 干預后年齡 (歲 ) 43±11 42±13 43±12 43±11性別 (男 /女 ) 26/20 22/18 21/19 20/18 WC(cm) 86.9±11.3 82.8±7.9b 89.5±11.9 91.1±11.8 HC(cm) 98.7±7.2 96.6±5.6 98.3±6.1 97.6±6.6 BMI(kg/m2) 24.3±3.1 23.2±2.2b 23.9±3.8 24.6±3.2 HbA1c(%) 5.6±0.5 5.2±0.2ab 5.7±0.5 5.9±0.4 FPG(mmol/L) 6.09±0.29 5.52±0.23ab 6.07±0.26 6.16±0.42 2 h PG(mmol/L) 8.48±0.55 6.75±1.03ab 8.53±0.63 8.84±0.94 SBP(mm Hg) 118±10 116±10 117±12 120±8 DBP(mm Hg) 82±9 79±6 80±10 82±8 UA(mmol/L) 323±78 328±40 340±83 353±115 TC(mmol/L) 4.81±0.71 4.76±1.01 4.83±0.73 5.03±1.10 TG(mmol/L) 1.51±0.53 1.20±0.46ab 1.69±0.64 1.90±0.70 LDL-C(mmol/L) 2.30±0.48 2.18±0.38b 2.44±0.74 2.77±0.76 HDL-C(mmol/L) 1.34±0.24 1.37±0.26b 1.30±0.34 1.20±0.30 FINS(mIU/L) 7.49±3.08 7.58±3.93 7.07±2.96 6.78±3.01 2 h INS(mIU/L) 23.53±10.87 13.64±11.23ab 18.81±12.25 22.46±13.64 HOMA-IR 80.42±38.58 62.58±32.46ab 82.86±37.65 85.35±38.47△I30/△G30 2.43±1.29 3.13±1.53ab 2.37±1.07 2.17±0.95 MAGE(mmol/L) 3.15±1.46 2.52±0.98ab 3.16±0.85 3.09±1.03 MODD(mmol/L) 1.78±0.39 1.52±0.25a 1.71±0.30 1.62±0.30

2. 2 隨訪1年后兩組糖代謝轉(zhuǎn)歸情況比較 干預組40例IGR 患 者 中 , 16 例 (40.0%)轉(zhuǎn) 為 正 常 糖 耐 量 (NGT), 24 例(60.0%)仍為IGR。對照組 38例 IGR 者中 , 4例 (10.5%)轉(zhuǎn)為 NGT, 4 例 (10.5%)發(fā)生 T2DM, 30 例 (78.9%)仍為 IGR。兩組糖代謝轉(zhuǎn)歸情況比較, 差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=11.826,P=0.003＜0.05)。見表 3。

表3 隨訪1年后兩組糖代謝轉(zhuǎn)歸情況比較(n,%)

3 討論

T2DM由遺傳與環(huán)境因素共同在其發(fā)病過程中發(fā)揮作用。T2DM的一級親屬與T2DM患者有相同的遺傳背景及相似的生活環(huán)境, 強烈提示T2DM的防治應從T2DM一級親屬開始。IGR是由正常糖代謝轉(zhuǎn)變?yōu)镈M的中間狀態(tài), 及早對該人群干預可能減少或延緩糖尿病的發(fā)生［6-9］。

近年來研究發(fā)現(xiàn), DPP-4抑制劑除能改善胰島功能外,還可改善血糖波動, 降低血管炎癥反應及氧化應激, 從而延緩T2DM的進程。利格列汀作為新一代的DPP-4抑制劑, 同樣具有保護胰島細胞、延緩胰島細胞凋亡的充分試驗證據(jù),使血糖控制更穩(wěn)定［10-12］。本研究提示利格列汀可以較好地促進飲食負荷刺激的β細胞胰島素早相分泌, 同時改善胰島素敏感性, 與文獻［7］報道一致。表明利格列汀可以減小血糖波動幅度, 使血糖控制更穩(wěn)定。研究結(jié)果還表明利格列汀干預可顯著降低T2DM一級親屬糖尿病發(fā)生率, 并能增加正常糖耐量的逆轉(zhuǎn)率, 效果顯著［13-15］。

綜上所述, 利格列汀干預可顯著降低各代謝異常者的患病率, 增加控制達標率, 減輕胰島素抵抗, 改善β細胞胰島素早相分泌及改善胰島功能。但該研究時間尚短, 規(guī)模較小,應在停止干預后進一步隨訪, 觀察干預治療的效果究竟是預防糖尿病的發(fā)生還是僅僅延遲糖尿病的進展。