劉培剛 南開大學附屬醫(yī)院（天津市第四醫(yī)院） （天津 300222）

內容提要： 頑固性顱高壓控制目前仍然是腦卒中以及創(chuàng)傷性腦損傷后重度腦水腫的有效措施，目前臨床主要采用去骨瓣減壓術來緩解頑固性顱高壓。但是去骨瓣減壓術后通常存在大片骨缺損現(xiàn)象，需要對顱骨開展修補手術。顱骨修補可以有效緩解顱骨缺損綜合征，促進正常顱內壓的恢復以及改善患者神經功能等，并且還可以不同程度提高患者的美觀程度。但是顱骨修補的時機以及術中應用材料的選擇對重建性顱骨修補術的治療效果具有直接的影響，相關醫(yī)學專家學者對顱骨修補的時機以及所應用材料開展了大量研究工作，取得了一系列新進展和新認識。文章對這些新進展以及新認識進行綜合闡述，以期為臨床顱骨修補手術提供借鑒。

顱骨修補術對于顱骨缺損患者恢復顱腔生理解剖結構、修復顱骨損傷具有重要作用[1]。目前主要采用重建性顱骨修補術進行治療，但是該方式對于顱骨修補時機以及應用材料均具有較高要求[2]。

1.顱骨修補時機

傳統(tǒng)觀點認為顱骨修補術應該在去骨瓣減壓術后3～6個月實施。隨著研究的不斷深入，部分專家認為可以在早期，甚至是超早期實施顱骨修補術。早期實施主要是指在去骨瓣減壓術后1～3個月實施顱骨修補術，超早期實施主要是指在去骨瓣減壓術后1個月內實施顱骨修補術[3]。臨床實踐表明早期實施顱骨修補術有助于縮短手術時間，降低術中出血量，有助于患者神經功能的改善和預后，同時不會增加并發(fā)癥以及感染的發(fā)生率[4-6]。

2.顱骨修補材料

2.1 鈦合金材料

鈦合金是目前已知金屬中質量最輕、穩(wěn)定性最好、生物相容性最好的金屬材料。在顱骨修補中采用鈦合金材料，具有較高的韌性和強度，具有良好的延展性以及組織兼容性，具有優(yōu)越的耐腐蝕性和耐磨損性，并且在顱骨修補術后不影響CT以及MRI檢查等[7]。除此之外，在目前的鈦合金顱骨修補術中采用電腦協(xié)助三維建模方式，不需要進行額外塑形，可以更好達到患者對于美觀的要求[8]。其不足之處主要體現(xiàn)在價格昂貴以及修補物外露等方面。

2.2 自體骨材料

在自體骨材料方面，顱骨修補術主要采用患者的顱骨、肋骨以及肩胛骨等，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在良好的生物相容性以及隔溫防寒等方面[9]。自體骨具有完整的骨質結構和誘導成骨潛能，有助于骨質生長和骨緣愈合，對于兒童特別適用。此外，采用自體骨不需要進行術中塑形，可以采用自體骨微粒對顱骨缺損進行修補，還可以減輕患者的經濟負擔[10]。其不足之處主要體現(xiàn)在需要開展二次手術將合成材料植入，由于手術次數(shù)的增加容易引發(fā)患者發(fā)生感染的概率。

2.3 其他材料

顱骨修補采用的其他材料主要包括甲基丙烯酸甲酯、羥磷灰石、聚醚醚酮、聚乙烯等[11]。甲基丙烯酸甲酯化學性質穩(wěn)定、強度和韌性高、易塑形，但是長期應用容易引發(fā)炎癥反應等；多孔羥磷灰石具有骨誘導性，有助于骨邊緣愈合；聚醚醚酮具有良好的生物相容性、耐高溫、化學性質穩(wěn)定、完美塑形、感染率較低。聚乙烯具有良好的生物相容性，生物相容性好、質量輕、易塑形，目前在大片骨缺損顱骨修補術中應用較多。

3.早期顱骨修補術中不同材料的應用

3.1 早期顱骨修補術中鈦合金材料的應用

相比不銹鋼材料，鈦合金材料在顱骨修補術中具有重量輕、熱傳導性好以及透過射線等優(yōu)點。通過應用鈦網板等鈦合金材料可以提高生物材料的韌性和強度。王蕾等[12]基于三維打印技術制作鈦合金修復體，對兔顱骨缺損進行了有效修補，結果顯示術后顱骨外形美觀，沒有發(fā)生顱內感染、頭皮潰爛以及移位等不良現(xiàn)象。王森等[13]選取顱骨缺損手術修補術患者99例作為研究對象進行回顧性分析，基于不同的手術時間將其分為早期組（52例）和常規(guī)組（47例），結果顯示早期組患者的神經功能缺損評分、遠期卡氏功能狀態(tài)評分、術中出血量以及手術時間等明顯優(yōu)于常規(guī)組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.2 早期顱骨修補術中自體骨材料的應用

現(xiàn)階段在早期顱骨修補術中自體骨是應用最為廣泛的修補材料。楊紀明等[14]選取65例采用自體骨材料進行顱骨修補術的患者作為研究對象，分析了自體顱骨在顱骨缺損修補術中的應用價值，結果顯示所有患者均一期愈合，只有1例患者在術后出現(xiàn)血腫并發(fā)癥，表明自體骨在早期顱骨修補中具有較高的應用價值。王憲征等[15]分析了不同顱骨修補材料在早期顱骨修補中的并發(fā)癥發(fā)生率，結果顯示應用鈦合金材料的并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%，應用自體骨的并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，應用硅膠的并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，表明在顱骨修補術材料應用方面鈦合金材料和自體骨的應用價值更高。

4.小結

基于上述分析，所以早期顱骨修補相對于常規(guī)顱骨修補在手術時間、術中出血量、顱內感染，患者神經功能恢復等方面更具有較大優(yōu)勢。在顱骨修補材料選取方面，要考慮到多方面的因素，例如：患者的身體條件，經濟條件，醫(yī)療條件以及手術時突發(fā)因素等，目前臨床主要采用自體骨進行顱骨修補，整體來說應用效果較好。鈦合金材料也表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，但是其價格昂貴，有一定的導熱特性，在一定程度上限制了其進一步廣泛應用。甲基丙烯酸甲酯、羥磷灰石、聚醚醚酮、聚乙烯等其他顱骨修補材料目前也處在不斷的研究應用中，隨著新技術和新材料的研制，結合不斷發(fā)展的三維打印技術，相信不久的將來這些材料可以在顱骨修補術中發(fā)揮更大的價值。