石麗 張丹 潘利 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院 （天津 300452）

內(nèi)容提要： 提高置管的準(zhǔn)確性，減輕患者反復(fù)穿刺痛苦，并降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是提高PICC置管效益的關(guān)鍵。而國內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究報(bào)道證實(shí)，PICC置管深度與腔內(nèi)心電圖P波振幅的變化密切相關(guān)。文章在匯總、歸納、分析近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，綜述綜合心電監(jiān)護(hù)儀在PICC置管深度定位中的臨床價(jià)值。

外周靜脈植進(jìn)中間靜脈導(dǎo)管（PICC）置管技術(shù)是將導(dǎo)管經(jīng)手臂外周靜脈穿刺插至上腔靜脈，使藥物輸注入流速快、血液量大的中心靜脈的穿刺技術(shù)。臨床實(shí)踐應(yīng)用中，如何準(zhǔn)確定位PICC置管深度，使PICC導(dǎo)管獲得理想的尖端位置是提高PICC置管技術(shù)應(yīng)用效益的關(guān)鍵。近年來，國內(nèi)外大量文獻(xiàn)研究報(bào)道證實(shí)，PICC置管深度與腔內(nèi)心電圖P波振幅的變化密切相關(guān)[1]。本文在匯總、歸納、分析近年來國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，綜述綜合心電監(jiān)護(hù)儀在PICC置管深度定位中的臨床價(jià)值。

1義與.綜原合理心電監(jiān)護(hù)儀定位PICC置管深度的意

PICC置管臨床應(yīng)用中因血管解剖變異、手術(shù)操作復(fù)雜、置管技術(shù)水平制約等因素的影響，導(dǎo)致置管操作中導(dǎo)管頭端不能準(zhǔn)確于上腔靜脈放置，而后期在實(shí)際位置糾正過程中會(huì)出現(xiàn)血栓形成、機(jī)械性靜脈炎、淋巴瘺等并發(fā)癥，不僅對疾病的臨床治療效果造成影響，同時(shí)威脅患者的生命安全。PICC置管后導(dǎo)管末端是否位于上腔靜脈中下段是衡量PICC置管成功與否的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。綜合心電監(jiān)護(hù)儀定位法是于PICC置管過程中將電極經(jīng)上腔靜脈于近心端探入，對心房P波進(jìn)行拾取，在分析P波變化特征的的基礎(chǔ)上指導(dǎo)置管深度，進(jìn)而獲得理想的導(dǎo)管頭端定位。其基本定位原理是人體心臟在搏動(dòng)過程中伴隨有電活動(dòng)（微弱），而這種電活動(dòng)源于竇房結(jié)，在復(fù)雜的傳導(dǎo)系統(tǒng)下分別傳至心房、心室，使心臟作出舒張、收縮變化，并形成P波變化特征，為PICC置管深度的定位與調(diào)整提供參考依據(jù)，對提高PICC置管準(zhǔn)確性、降低患者置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及提高疾病的臨床治療效果具有重要的意義[3]。

2的臨.綜床合應(yīng)心用電監(jiān)護(hù)儀在PICC置管深度定位中

2.1 使PICC置管深度獲得最佳的理想位置

綜合心電監(jiān)護(hù)儀波形的變化與探測電極部位的變化密切相關(guān)，P波作為心房的去級(jí)波，也是反映心房去級(jí)過程中綜合心電向量的指標(biāo)。PICC置管過程中通過綜合心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用，獲得的P波形態(tài)、波幅的變化，進(jìn)一步觀察和分析探測電極與綜合心電向量二者之間位置及距離的變化，進(jìn)而對置管深度予以適時(shí)調(diào)整，使PICC置管深度獲得最佳的理想位置。從目前國內(nèi)外研究文獻(xiàn)來看，綜合心電監(jiān)護(hù)儀P波與PICC置管深度的分布規(guī)律大致可以歸納為以下幾點(diǎn)：①置管過程中當(dāng)P波處于峰值時(shí)，說明導(dǎo)管頭端位置位于心房竇房結(jié)附近，而該位置下可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常，故導(dǎo)管置管深度需后撤1～2cm；②當(dāng)置管深度到達(dá)一定值時(shí)，若特異性P波尚未引出，說明導(dǎo)管位置未處于近心端，由此可推測導(dǎo)管異位情況的發(fā)生，需及時(shí)調(diào)整置管深度；③置管過程中當(dāng)導(dǎo)管頭端位置位于上腔靜脈下1/3處時(shí)，即PICC置管深度獲得最佳的理想位置[4]。羅惠琴等[5]探討了心電監(jiān)護(hù)下P波改變對PICC頭端定位的臨床意義，將200例PICC置管患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組X射線定位引導(dǎo)置管，觀察組心電監(jiān)護(hù)下P波變化引導(dǎo)置管。結(jié)果在PICC導(dǎo)管頭端到位準(zhǔn)確率上，觀察組高于對照組（P＜0.05），心電監(jiān)護(hù)的應(yīng)用可有效提高PICC導(dǎo)管頭端定位的準(zhǔn)確性。

2.2 節(jié)省置管耗時(shí)

PICC置管過程中通過綜合心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用能大大提高置管深度的準(zhǔn)確性，而其主要原因在于通過監(jiān)護(hù)儀P波的變化可對導(dǎo)管位置放置錯(cuò)位的現(xiàn)象予以即刻糾正，極大地節(jié)省了置管耗時(shí)。在整個(gè)置管過程中心電監(jiān)護(hù)儀的P波出現(xiàn)特征性變化：導(dǎo)管頭端于上腔靜脈初始進(jìn)入，P波由圓頓向有切跡變化；導(dǎo)管再少許送入，P波向高尖變化，振幅漸增；導(dǎo)管送至預(yù)留長度，進(jìn)入上腔靜脈與右心房交匯處，即尖端理想位置時(shí)，P波增至QRS波振幅的50%～80%；導(dǎo)管繼續(xù)推送1～2cm時(shí)，雙向P波出現(xiàn)，或P波振幅趕超QRS波振幅，提示導(dǎo)管尖端或已進(jìn)入右心房，需退管1～2cm，使導(dǎo)管尖端重獲理想位置。整個(gè)置管過程，綜合心電監(jiān)護(hù)儀適時(shí)引導(dǎo)，置管深度適時(shí)調(diào)整，對節(jié)省置管耗時(shí)具有重要的作用[6]。程勛麗等[7]探討了心電監(jiān)護(hù)儀驗(yàn)證了PICC導(dǎo)管尖端位置的臨床應(yīng)用價(jià)值，得出結(jié)論：通過心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用可準(zhǔn)確判斷PICC導(dǎo)管尖端位置，大大提高了置管成功率，且操作簡便、快速，有效節(jié)省置管耗時(shí)。

2.3 降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率

導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管異位、靜脈血栓等均是PICC置管過程中常見的并發(fā)癥類型。PICC置管過程中通過綜合心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用能顯著提高PICC置管深度的準(zhǔn)確性，并對置管過程可能出現(xiàn)的位置偏差、導(dǎo)管異位等現(xiàn)象予以及時(shí)調(diào)整、改進(jìn)，對預(yù)防置管并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的作用。有研究觀察了應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)引法提高PICC置管成功率的效果，將140例PICC置管患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組X射線定位引導(dǎo)置管，觀察組心電監(jiān)護(hù)下P波變化引導(dǎo)置管。結(jié)果觀察組1次置管成功率顯著高于對照組（P＜0.05），且靜脈炎發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。另有研究探討了心電監(jiān)護(hù)下PICC置管在降低導(dǎo)管心臟異位發(fā)生率中的應(yīng)用價(jià)值，將129例PICC置管患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組采用常規(guī)外測量法進(jìn)行留置導(dǎo)管長度的確定，觀察組心電監(jiān)護(hù)下P波變化引導(dǎo)置管。在導(dǎo)管心臟異位的發(fā)生率上，觀察組低于對照組（P＜0.05）。

3.小結(jié)

臨床上PICC置管的應(yīng)用可有效避免長期輸注強(qiáng)刺激性、高濃度藥物對患者血管的損傷，并減輕頻繁靜脈穿刺痛苦，而提高置管的準(zhǔn)確性，減輕患者反復(fù)穿刺痛苦，并降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生是提高PICC置管效益的關(guān)鍵。置管過程中通過綜合心電監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用，在分析P波變化特征的基礎(chǔ)上指導(dǎo)置管深度，進(jìn)而獲得理想的導(dǎo)管頭端定位，對促使PICC置管深度獲得最佳的理想位置，節(jié)省置管耗時(shí)，及降低置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率具有重要的應(yīng)用價(jià)值。