蘇春芳 天津市薊州區(qū)邦均醫(yī)院 （天津 301901）

內(nèi)容提要： 肺動(dòng)脈高壓主要是指患者由于肺動(dòng)脈血管阻力增加而造成的肺動(dòng)脈壓力升高以及右心負(fù)荷增大，最終導(dǎo)致患者右心功能下降以及右心功能衰竭。近些年來(lái)，隨著研究的不斷深入，人們逐漸認(rèn)識(shí)到右心形態(tài)結(jié)構(gòu)以及右心功能的重要性。于是人們采用多種方法對(duì)右心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前應(yīng)用較為廣泛的為超聲右心功能評(píng)估方法，包括二維超聲、M型超聲心動(dòng)圖、速度向量成像技術(shù)以及三維超聲心動(dòng)圖等。超聲可以對(duì)右心功能進(jìn)行局部或者整體評(píng)價(jià)，清晰顯示右心的解剖結(jié)構(gòu)和功能。文章就近些年關(guān)于肺動(dòng)脈高壓患者的右心功能超聲評(píng)估研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床右心功能的評(píng)估提供借鑒。

肺動(dòng)脈高壓患者的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓力≥25mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg，肺血管阻力＞3WU[1]。導(dǎo)管測(cè)壓是目前臨床公認(rèn)的肺動(dòng)脈壓力評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，但是該方法會(huì)給患者造成一定的創(chuàng)傷并且具有輻射性，限制了其在臨床廣泛應(yīng)用[2,3]。磁共振成像在右心功能評(píng)估也具有較好的效果，通過(guò)對(duì)血流速度進(jìn)行測(cè)量可以對(duì)血管結(jié)構(gòu)、血流方向以及血流動(dòng)力學(xué)信息等進(jìn)行清晰展示[4]。除此之外，磁共振成像還可以對(duì)右心室收縮末期以及舒張末期的容積進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)量，進(jìn)而得到右心室射血分?jǐn)?shù)[5]。但是磁共振成像技術(shù)檢查時(shí)間長(zhǎng)，并且費(fèi)用昂貴，不利于其進(jìn)一步推廣應(yīng)用。于是近些年人們發(fā)展了超聲右心功能評(píng)估方法。

1.肺動(dòng)脈高壓患者的病理學(xué)改變

患者在發(fā)生肺動(dòng)脈高壓情況下其各級(jí)肺動(dòng)脈均會(huì)發(fā)生病理學(xué)改變，彈性肺動(dòng)脈以及微細(xì)動(dòng)脈主要體現(xiàn)在內(nèi)膜粥樣硬化、中膜增厚以及彈性肺動(dòng)脈擴(kuò)張等；小動(dòng)脈主要體現(xiàn)在內(nèi)膜和外膜增厚，發(fā)生閉塞以及叢狀損傷、血管周?chē)嬖谘仔约?xì)胞浸潤(rùn)等[6]。肺動(dòng)脈高壓情況下會(huì)增加細(xì)胞外基質(zhì)和膠原的沉積，降低肺動(dòng)脈順應(yīng)性，進(jìn)而增加右心室負(fù)荷，最重發(fā)展為右心室功能進(jìn)行性衰竭[7]。雖然肺動(dòng)脈高壓疾病的病變不在右心，但是右心功能對(duì)于患者的預(yù)后具有直接影響。如果患者右心功能降低，會(huì)導(dǎo)致心排血量代償性增加，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，增加血容量和心臟前負(fù)荷；同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈循環(huán)阻力增加，增加心臟后負(fù)荷。右心系統(tǒng)在壓力負(fù)荷過(guò)大以及進(jìn)行性血容量加大的情況下，會(huì)導(dǎo)致心肌收縮力下降以及右心功能進(jìn)行性衰竭。

2.超聲評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者形態(tài)學(xué)變化

肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致患者右心房負(fù)荷過(guò)重和功能障礙，美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)編制的超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能指南指出，如果患者右心房?jī)?nèi)橫徑＞44mm或者內(nèi)長(zhǎng)徑＞53mm，表示患者右心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大[8]。并且大量臨床研究均表明肺動(dòng)脈高壓患者右心房?jī)?nèi)橫徑明顯增加。同時(shí)隨著肺動(dòng)脈壓力的逐漸增加，右心室游離壁厚度會(huì)明顯增厚。通常情況下正常人的右心室游離壁厚度在舒張末期約為1～5mm，因此如果右心室游離壁厚度＞5cm，則表示患者右心室游離壁增厚。相關(guān)研究表明肺動(dòng)脈壓力與右心室游離壁厚度具有良好的正相關(guān)關(guān)系。同時(shí)肺動(dòng)脈高壓患者的室間隔扁平程度可以根據(jù)患者肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度分為三個(gè)等級(jí)，分別為輕度、中度和重度。室間隔在收縮期的扁平程度可以作為肺動(dòng)脈高壓的敏感指標(biāo)[9]。相關(guān)研究表明，對(duì)于中度和重度肺動(dòng)脈高壓患者來(lái)說(shuō)，室間隔位置發(fā)生左移，室間隔性狀扁平化，在舒張末期和收縮末期向左心室方向運(yùn)動(dòng)，在舒張?jiān)缙诤褪湛s早期其形態(tài)恢復(fù)正常[10]。

3指標(biāo).超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右心功能

3.1 三尖瓣環(huán)收縮期位移

三尖瓣環(huán)收縮期位移可以對(duì)患者右心室心肌的收縮功能進(jìn)行有效反映，在心切面上，將M型取樣線(xiàn)置于三尖瓣環(huán)與右心室游離壁交界位置處對(duì)三尖瓣環(huán)收縮期位移進(jìn)行測(cè)量。如果三尖瓣環(huán)收縮期位移＜18mm表示患者右心室縱向心肌的收縮功能出現(xiàn)障礙，提示生存率降低[11]。此外，三尖瓣環(huán)收縮期位移與心室面積變化分?jǐn)?shù)之間也存在良好的相關(guān)性。三尖瓣環(huán)收縮期位移指標(biāo)的優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單方便、可重復(fù)性強(qiáng)，但是該指標(biāo)不能用來(lái)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者心尖部的收縮功能[12]。

3.2 FAC

FAC指標(biāo)主要用于反映患者的右心室縱向收縮功能和橫向收縮功能[13]。首先分別測(cè)量患者右心室最小收縮面積和最大舒張面積，然后將最大舒張面積與最小收縮面積的差異比上最大舒張面積便得到FAC。通常情況下正常人的FAC＞35%，因此如果FAC＜35%則表示右心室射血分?jǐn)?shù)降低[14]。因此可以將FAC作為評(píng)價(jià)右心室功能以及病情進(jìn)展的重要指標(biāo)。

3.3 心肌做功指數(shù)

心肌做功指數(shù)能夠有效反映患者的右心室整體收縮功能和舒張功能。心肌做功指數(shù)主要是采用脈沖多普勒技術(shù)進(jìn)行測(cè)量，也可以采用組織多普勒技術(shù)獲得[15]。美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)成人右心超聲心動(dòng)圖指南表示，如果脈沖多普勒獲得的心肌做功指數(shù)＞0.43或者組織多普勒獲得的心肌做功指數(shù)＞0.54，則表明患者右心室功能降低。

3.4 其他指標(biāo)

除了上述的三個(gè)指標(biāo)外，超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右心功能還有其他指標(biāo)，比如三尖瓣環(huán)等容收縮期加速度、右心室應(yīng)變及應(yīng)變率、三維右心室容積等。

4.小結(jié)

基于上述分析，可知超聲心動(dòng)圖已經(jīng)在肺動(dòng)脈高壓右心室功能評(píng)估中普遍推廣應(yīng)用。由于其評(píng)價(jià)指標(biāo)的全面性和多樣性，在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中靈活、方便，為肺動(dòng)脈高壓右心室功能評(píng)估提供了充分的參考價(jià)值。為了提高超聲心動(dòng)圖右心室功能評(píng)估的準(zhǔn)確性，建議采用多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估。