王鈺涵，蔡奕晨，賈嘉檸，孟 勐，閆 文，孫瀚馳，王洪武

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193)

癡呆是以記憶和認(rèn)知功能進(jìn)行性損害為特征的病癥，年齡是癡呆最主要的危險(xiǎn)因子。隨著中國人口老齡化的進(jìn)程，該病已成為老年人的常見病，且危害大、致殘率高，故防治癡呆刻不容緩。癡呆在中醫(yī)中亦稱為呆病，清初著名醫(yī)家陳士鐸治療呆病頗具特色：以健通脾胃為交通心腎的樞機(jī)，以交通心腎為神志通明的關(guān)鍵。筆者研讀領(lǐng)悟其治呆病之要旨，認(rèn)為針對“真氣耗竭，五臟衰弱，全仰飲食以資氣血”的老年人，交通心腎、健通脾胃是治療大法。

1 調(diào)中焦脾胃助心腎交通

1.1 斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)，樞機(jī)宜利 陳士鐸認(rèn)為“五行之順，得土而化；五行之逆，得土而神。土以合之，土以成之也”，筆者認(rèn)為此處之“五行”并非指5種物質(zhì)、材料或者元素?！秲?nèi)經(jīng)》中，五行又叫五運(yùn)：即五行是氣的升降出入及其之間協(xié)調(diào)平衡的運(yùn)動趨向，而能起到使氣機(jī)協(xié)調(diào)平衡作用即是“土”。

脾胃位居中焦，此“中土”斡旋運(yùn)轉(zhuǎn)正常，氣機(jī)升降出入平衡，主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一則精微物質(zhì)得以轉(zhuǎn)樞發(fā)揮其濡養(yǎng)功能。脾胃運(yùn)化水谷，《內(nèi)經(jīng)》謂脾為“中央土，以灌四旁”，脾胃作為后天之本化精化血，以提供心腎功能正常發(fā)揮的物質(zhì)基礎(chǔ)。陳士鐸認(rèn)為“精足而心之液生，液生而心之竅啟，竅啟而心之神清，何至昏昧而善忘哉”，精血化生有源，心腎精血充沛是心竅可以開啟的物質(zhì)保障，這維持了心藏神的功能正常，故思維意識等精神活動在心神的主導(dǎo)、腎志的調(diào)節(jié)下可以協(xié)調(diào)完成；二則于陰陽、水火、臟腑氣機(jī)而言，雖各行其道，卻都需要依賴脾胃的轉(zhuǎn)樞作用[1]才得以交通，發(fā)揮正常的生理功能。脾胃“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”，脾氣升則腎氣可升，胃氣降則心氣能降，脾胃升降功能對心腎相交有一定的協(xié)調(diào)作用，提示養(yǎng)中土以交合心腎兩臟。由此可見，中焦則是溝通心腎兩臟精血陰陽水火的關(guān)鍵。

1.2 化生無權(quán)，實(shí)邪壅滯 由于脾胃轉(zhuǎn)樞功能關(guān)系著化生、轉(zhuǎn)輸五臟六腑不可缺少的精微物質(zhì)，又關(guān)乎周身臟腑氣機(jī)的調(diào)暢，可見轉(zhuǎn)樞失常，勢必產(chǎn)生多種疾病，也關(guān)乎疾病的預(yù)后。于呆病而言，陳士鐸認(rèn)為呆病之始終：“其終也，由于胃氣之衰”，脾胃備受克伐，精血不生而痰又不可消、不能化，正氣已虧而賊水愈盛，于是“心腎離而智慧失”、“痰積于胸中，盤據(jù)于心外，使神明不清，而成呆病矣?！笨梢娖⑽钢畾獾乃。瑢?dǎo)致運(yùn)化以及升降調(diào)節(jié)功能的失常，心腎不得滋養(yǎng)，食濁、痰飲、瘀血等有形病理產(chǎn)物相繼產(chǎn)生，心腎氣機(jī)的交通也受到阻滯，這往往是呆病病情產(chǎn)生、變化、可愈與否的關(guān)鍵。

1.3 扶正祛邪，通行竅道 臨床辨證時(shí)，針對早年健忘，有形病理產(chǎn)物尚未阻滯時(shí)，應(yīng)注重圖補(bǔ)于緩之中，“必須加意強(qiáng)胃，使胃強(qiáng)不弱，始能分布精液于心腎耳”，指出不能只著眼于峻補(bǔ)心腎，要考慮到“若徒治心腎，恐胃氣甚弱，則虛不受補(bǔ)”的情況。針對有形實(shí)邪阻滯而出現(xiàn)“終日不言不語，不飲不食”、“終日閉戶獨(dú)居”等重癥者、應(yīng)注重攻補(bǔ)兼施，提出：“治其胃氣，祛其痰涎”的治則治法，認(rèn)為“開郁逐痰，健胃通氣，則心地光明，呆景盡散也”。故在用藥時(shí)，陳士鐸多主張扶正祛邪，即扶助脾胃正氣，使心腎精血化生有源；祛其痰涎，使心腎交通之道通暢無阻。在其創(chuàng)制的生慧湯、扶老丸、洗心湯、還神至圣湯、轉(zhuǎn)呆丹、蘇心湯等方劑中，方中多以人參，當(dāng)歸、白術(shù)、甘草、神曲、山藥等相互配伍，以健中焦、護(hù)脾胃為目的；多配伍以半夏、附子、白芥子、天南星等驅(qū)逐痰涎，通行竅道。由此可見，從陳士鐸對病機(jī)的認(rèn)識以及組方用藥中，可見其調(diào)節(jié)脾胃以助心腎交通之意，故脾胃健通乃交通心腎之樞紐。

2 交通心腎以復(fù)神志如常

人的認(rèn)知過程從心感知外界事物開始，形成短期的表象認(rèn)識后仍需腎主志的生理功能將其儲存形成長期記憶[2]。心腎在思維過程中的作用似有層層遞進(jìn)之感，而在《辨證錄·健忘門》中，陳士鐸指出：“夫心腎交而智慧生，心腎離而智慧失，人之聰明非生于心腎，而生于心腎之交也”，他強(qiáng)調(diào)了在神的產(chǎn)生過程中，心腎兩臟在物質(zhì)基礎(chǔ)上的互根互用、生理功能上的相互交通的動態(tài)過程更為重要，提出了神志活動寓于心腎交感之中的觀點(diǎn)。可見心與腎之間精血互通、水火既濟(jì)動態(tài)的平衡是神志產(chǎn)生、活動正常的關(guān)鍵。

2.1 補(bǔ)精生血，精神互用 心主血藏神，血者，神氣也；神者，主宰也。思維意識等精神活動是在心神的主導(dǎo)下，五臟協(xié)調(diào)完成的；腎藏精舍志，精者，腦髓為用，精足則智生；志者，腎臟所舍，志強(qiáng)則智達(dá)，故腎精心血與聰明智慧密切相關(guān)。陳士鐸在《外經(jīng)微言》曰：“腎屬水，先天之真水也”、“心中之液，即腎內(nèi)真水”，《辨證錄》中又云：“精足而心之液生，液生而心之竅啟，竅啟而心之神清，何至昏昧而善忘哉”，可見陳士鐸臨床辨證時(shí)更注重腎精化血的作用，指出尤其對于老年健忘者，腎精的虧虛是致病根本：“近事多不記憶，雖人述其前事，猶若茫然，此真健忘之極也。人以為心血之涸，誰知是腎水之竭乎?”并明確了相應(yīng)的治則治法，指出如果只單純補(bǔ)益心血，而不去填補(bǔ)腎中耗傷的精氣，則“血雖驟生，而精仍長涸”，只能臨時(shí)改善健忘的癥狀，認(rèn)知功能長期不受損害還需腎中陰精不涸，上下交通。

2.2 養(yǎng)生防病，圖功于緩 現(xiàn)代臨床對于癡呆的認(rèn)識，中老年人多為患病人群。“四十歲，則陰氣自半”，腎在40歲時(shí)已然有衰敗之征，即腎精腎氣的不足。倘若壯年之時(shí)，由素疾傷正或酒色過度，不注重腎精的固護(hù)而妄加耗瀉，則漸使腦髓空虛、五臟俱傷，健忘之病由生，最終變遷異癥而死。陳士鐸之觀點(diǎn)提示我們，一則養(yǎng)生全不在老年之后，相反在盛壯之年就應(yīng)該有養(yǎng)生的意識；二則在論治呆病時(shí)，要注重辨證論治。年老之人陰盡之時(shí)，腎中陰精難補(bǔ)，若要補(bǔ)腎通心，需“藥品宜重”，如生慧湯、扶老丸中多用山茱萸、熟地黃等純陰之藥，又考慮到“單恃煎湯，恐有一時(shí)難以取勝之憂”的情況，以及世人“必苦服藥”的現(xiàn)象，則多用平和之品，且主張常服、久服。并在服湯劑之后，以丸藥繼之，起到湯劑先之以緩其病癥，丸劑后之以益智延年的作用。

2.3 腎水化髓，心火為用 陳士鐸注重臟腑五行生克理論，常常應(yīng)用臟腑之間五行生克之變和逆的關(guān)系，從其中引申出來相應(yīng)的治則治法，這是陳士鐸重視臨床實(shí)用應(yīng)用的體現(xiàn)。

陳士鐸認(rèn)為“腎水資于心，則智慧生生不息；心火資于腎，則智慧亦生生無窮”，又有“相克而妙在相生”之論斷，他認(rèn)為水火似乎相克，但腎之于心，則“心必藉腎以相通，火必得水而既濟(jì)”、心之于腎，則“腎水非火不生……腎得溫火而水易生”。若水火不相既濟(jì)，則會發(fā)生心火之烈則“腎得烈火而水易竭”、腎水之竭則“心惡水干而不敢交于腎”的狀態(tài)，最終心愈干燥，腎愈干涸，兩不相交，則神明智慧不生。心火、腎水相互既濟(jì)，維持了水火兩臟之間的協(xié)調(diào)平衡，達(dá)到維系神的功能活動的目的[3]。

從五行生克的角度，陳士鐸還認(rèn)為：“木非水不旺，火非木不生”，腎肝心三臟母子相及，肝木位于水火之間，其氣通暢，是心腎水火交通無阻的另一重要因素，故說呆病之成“必有其因，大約其始也，起于肝氣之郁”。

2.4 疏肝解郁，貫通水火 臨床辨證時(shí)，針對癡呆患者伴有情志不舒者，要注重疏肝解郁。陳士鐸認(rèn)為這并不是心腎之虛耗之健忘，而是肝木郁滯而致水火兩相間隔則神明不生。對于癡呆的辨證，雖然心腎虛耗為常態(tài)，但不可一味填補(bǔ)，陳士鐸用五行生克之理提示：臟腑功能的紊亂并非一味虛損之態(tài)，而存在心腎兩臟自身功能不相協(xié)調(diào)的情況。故治法必須通其肝木郁滯，而后水火相通，“心肝腎一氣貫通，寧尚有遺忘失記之病哉?！狈接猛ㄓ魷圆窈韪谓庥?，白芍滋肝以平肝，肝木暢達(dá)與人參、當(dāng)歸、白術(shù)共健脾開胃，使玄參、熟地黃、麥門冬同強(qiáng)陰滋腎，而佐以石菖蒲、白芥子開通竅道，茯神寧心安神。藥少而專，疏肝之時(shí)又恰能體現(xiàn)其交通心腎調(diào)脾胃之理。

3 病例舉隅[4]

患者男性，58歲，1963年11月4日初診。

近一年多，患者出現(xiàn)神志呆滯，喃喃自語，有時(shí)久久面壁而立，不言不動，有時(shí)則傻笑不能自制，飲食不知饑飽，語言、行為荒謬。伴有怕冷，多尿、滑精等癥。診見患者面部表情淡漠，行動語言遲鈍，嘔吐少量涎沫，面頰虛浮無華，脈濡緩，舌淡胖，苔薄白膩。此為腎陽不足，脾失溫煦，濕從內(nèi)生。法當(dāng)溫腎以健脾，所謂“離照當(dāng)空而陰霾自散也?！碧幏剑狐S芪（炙）12 g，黨參 12 g，附子 12 g，淡干姜 3 g，白術(shù) 9 g，石菖蒲 9 g，陳皮 6 g，半夏 6 g，益智仁 12 g，懷山藥12 g，越鞠丸12 g（包煎）。連服10劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)，家屬要求以丸代湯，即用附桂八味丸、人參健脾丸、越鞠丸等交替服用，每日12 g，以丹參、石菖蒲代茶吞服，半年后語言行動一如常人，未在復(fù)發(fā)。

按：本案患者已至中年，素體脾腎陽虛。故用藥重在溫腎，佐以健通脾胃，祛痰通竅。其重用益智仁、附子、黃芪、黨參、懷山藥。益智仁能交通心腎，又補(bǔ)中焦胃氣，是所謂集交通心腎調(diào)脾胃于一身。而附子溫腎補(bǔ)脾通心，又有通行竅道之功，佐以淡干姜，干姜之辛熱與附子同性，以健脾升陽，共逐中焦之寒，使中焦脾胃運(yùn)化轉(zhuǎn)樞的功能恢復(fù)常態(tài)；又以黃芪、黨參、懷山藥補(bǔ)益脾氣，六味通補(bǔ)心脾腎之藥，意在調(diào)補(bǔ)脾胃，使精血化生有源以滋心腎；交通心腎，精神互用，使神志活動正常；白術(shù)、陳皮、半夏燥濕化痰，菖蒲開竅醒神，越鞠丸重在調(diào)理中焦而升降氣機(jī)，中焦脾胃的轉(zhuǎn)樞作用正常發(fā)揮，使心腎之氣、陰陽水火維持上下升降、內(nèi)外出入的平衡，神的功能活動正常則呆病可愈。

4 結(jié)語

陳士鐸博采諸家之長，注重辨證論治。其所論呆病多起于心腎之衰，易終于脾胃之?dāng)?。故積極預(yù)防機(jī)體的衰老，尤其是腦老化的速度和程度，可以防治癡呆病的發(fā)生。據(jù)陳士鐸所論，首當(dāng)護(hù)腎保精，不得妄加耗瀉；二則應(yīng)當(dāng)飲食得當(dāng)、起居有常，以固護(hù)脾胃?？傊?，陳士鐸所論對癡呆病的預(yù)防以及分型治療有很好的指導(dǎo)意義，值得學(xué)習(xí)和借鑒。