蒲玙甜

（天津醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程與技術(shù)學(xué)院，天津 300070）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病可導(dǎo)致神經(jīng)組織和相關(guān)的神經(jīng)機(jī)能障礙，如運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)言和認(rèn)知功能障礙。而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)受損的原因是多種多樣的,其中較為常見(jiàn)的原因?yàn)橹酗L(fēng)、脊髓損傷、帕金森等病癥所致。這些疾病引起患者不同的功能障礙和日常生活質(zhì)量的下降。

與傳統(tǒng)的康復(fù)方法相比運(yùn)動(dòng)想象療法的優(yōu)點(diǎn)在于占用了較少的空間，操作簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)無(wú)痛，安全性高。近年來(lái)也逐漸應(yīng)用在神經(jīng)系統(tǒng)疾患的臨床康復(fù)治療中，成為一種擁有巨大的潛力的治療手段。

一、運(yùn)動(dòng)想象的概念與作用機(jī)制

（一）運(yùn)動(dòng)想象的概念

運(yùn)動(dòng)想象(motor imagery,MI)是將過(guò)去的運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為工作記憶，并將這種工作記憶投影到心理表征(mental representation)的一種內(nèi)心行動(dòng)。運(yùn)動(dòng)想象療法是指在患者沒(méi)有實(shí)際行動(dòng)輸出的情況下，但在內(nèi)心對(duì)某一動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)活動(dòng)的進(jìn)行排練模擬，根據(jù)所存儲(chǔ)的運(yùn)動(dòng)記憶激活大腦對(duì)應(yīng)的特定區(qū)域，以改善患者的運(yùn)動(dòng)功能。

（二）運(yùn)動(dòng)想象的作用機(jī)制

目前公認(rèn)的運(yùn)動(dòng)想象療法改善運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力最有力的解釋為：心理-神經(jīng)-肌肉理論(psycho-neuro-muscular theory,PM 理論)，這一理論是基于個(gè)體神經(jīng)中樞系統(tǒng)已儲(chǔ)存了進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或”流程圖”這一概念[1]。

運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)涉及的腦區(qū)相似，包括皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)(premotor cortex)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)(supplementary motor area,SMA)、基底神經(jīng)節(jié)(basal ganglion)、頂葉皮層(parietal cortex)、扣帶回(callosal convolution)、小腦(cerebellum)等[2-4]，PM理論認(rèn)為實(shí)際運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)想象具有相同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，在運(yùn)動(dòng)想象過(guò)程中通過(guò)訓(xùn)練模擬排練已經(jīng)存儲(chǔ)的“流程圖”能將圖示強(qiáng)化和完善，可以達(dá)到與實(shí)際運(yùn)動(dòng)相同的運(yùn)動(dòng)效果。

二、運(yùn)動(dòng)想象在腦卒中患者康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用

（一）腦卒中概念

腦卒中是一種常見(jiàn)的難治性疾病，嚴(yán)重危害人體健康和生命安全，具有高發(fā)病率，高致殘率[5]。大多情況下數(shù)患者伴有不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的生活自理能力，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。與傳統(tǒng)中風(fēng)康復(fù)方法相比，運(yùn)動(dòng)想象療法被認(rèn)為是一種患者主動(dòng)參與度最高，相對(duì)簡(jiǎn)單，易于操作，潛力巨大的新型治療方法，被認(rèn)為是中風(fēng)康復(fù)的新進(jìn)展之一[6]。

（二）運(yùn)動(dòng)想象應(yīng)用于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能障礙

1.上下肢的康復(fù)治療

上下肢功能障礙是在中風(fēng)患者常見(jiàn)的軀體功能障礙。其中，上肢功能障礙主要影響患者的精細(xì)運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性，下肢功能障礙主要影響患者的負(fù)重和行走能力。研究表明,運(yùn)動(dòng)想象可以提高患者上下肢的運(yùn)動(dòng)功能,提高患者的生活質(zhì)量。

楊艷[7]等人將108例早期腦卒中偏癱患者分為對(duì)照組和研究組。研究組施加運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練，對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。通過(guò)比較兩組的訓(xùn)練效果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象康復(fù)訓(xùn)練在腦卒中早期偏癱治療中的應(yīng)用效果顯著，可促進(jìn)患者四肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能及軀干控制能力恢復(fù)。何曉娜[8]等人將102例腦卒中偏癱患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)療法，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)想象治療，并在比較兩組的臨床效果后得知治療后兩組FMA評(píng)分均有顯著改善，觀察組改善更明顯且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。它表明運(yùn)動(dòng)想象療法在上肢和下肢功能的中風(fēng)偏癱患者康復(fù)治療中有積極作用。

另有其他臨床實(shí)驗(yàn),其結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合某些康復(fù)治療方法其效果比單純使用這種康復(fù)治療手段效果更佳。

如唐朝正[9]等人將 34 例腦卒中患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)基礎(chǔ)上添加運(yùn)動(dòng)想象與任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練，對(duì)照組增加康復(fù)宣教與任務(wù)導(dǎo)向。4周后采用 Fugl— Meyer 量表上肢部分、改良 Barthel指數(shù)以及運(yùn)動(dòng)活動(dòng)日志 -14 項(xiàng) (MAL)中的患手使用頻率(MAL—AOU)和患手動(dòng)作完成質(zhì)量 (MAL-QOM) 進(jìn)行功能評(píng)估。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練可進(jìn)一步促進(jìn)腦卒中患者上肢功能的改善，且比只施加的任務(wù)導(dǎo)向的治療效果更好。

孟洋洋[10]等人將60 例中風(fēng)偏癱患者隨機(jī)分為對(duì)照組(A)、運(yùn)動(dòng)想象組(B)和聯(lián)合治療組(C),在給與相同常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,B 組加用運(yùn)動(dòng)想象治療,C 組加用運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合雙側(cè)肢體訓(xùn)練進(jìn)行治療;結(jié)果顯示治療 4 周后,3 組患者的各項(xiàng)指標(biāo)包括FMA 評(píng)分、ADL 評(píng)分、BBS評(píng)分及 FAC 較治療前均有明顯改善,B組和A組的指標(biāo)之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C 組與 A、B 組各指標(biāo)之間的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明：運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合雙側(cè)肢體訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者下肢功能的恢復(fù)療效更顯著。

由上可知，運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)改善腦卒中后患者上肢及下肢的運(yùn)動(dòng)功能障礙有著積極的效果，但是通過(guò)分析眾多的臨床實(shí)踐案例，運(yùn)動(dòng)想象結(jié)合其他治療法，其臨床療效更佳。

2.吞咽功能障礙的康復(fù)治療

吞咽是一種復(fù)雜的反射性動(dòng)作，需要上消化道各部分功能相互配合及協(xié)調(diào)。吞咽動(dòng)作的完成是由皮層和皮層下結(jié)構(gòu)控制，五對(duì)腦干顱神經(jīng)的參與。許多神經(jīng)性疾病可以影響到吞咽運(yùn)動(dòng)肌肉的收縮，導(dǎo)致食物滯留和異位，更有嚴(yán)重者出現(xiàn)吸入性肺部感染，這直接影響到患者的生活，其中最常見(jiàn)的病因?yàn)槟X卒中。大量研究表明，運(yùn)動(dòng)想象在腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)中具有重要作用。

徐淑芬[11]等人將65例腦卒中吞咽障礙患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組患者采用運(yùn)動(dòng)想象療法,對(duì)照組采用基礎(chǔ)吞咽功能訓(xùn)練治療。比較兩組患者治療前后舌肌、咀嚼肌及頰肌以及咽喉肌評(píng)分、吞咽能力、生活質(zhì)量以及洼田飲水評(píng)分。結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)想象療法在腦卒中后吞咽障礙患者的康復(fù)治療中取得了良好的治療效果,在一定程度上改善了患者吞咽能力和生活質(zhì)量。

王曉令[12]等人發(fā)現(xiàn)，在施加運(yùn)動(dòng)想象療法后，患者吞咽功能，鼻胃管拔除率和吸入性肺炎的發(fā)生率與治療前相比有明顯改善。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示針對(duì)性的實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法可以顯著改善中風(fēng)患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

（二）運(yùn)動(dòng)想象應(yīng)用于腦卒中患者認(rèn)知功能障礙

腦卒中患者往往伴有認(rèn)知功能障礙，從而導(dǎo)致患者和家庭，醫(yī)務(wù)人員和康復(fù)治療師之間的合作程度的下降，減慢康復(fù)進(jìn)程。因此，腦卒中患者認(rèn)知功能的恢復(fù)也越來(lái)越受到關(guān)注。有研究表明，運(yùn)動(dòng)想象療法可以幫助認(rèn)知功能訓(xùn)練，提高腦卒中患者的認(rèn)知功能。

公維軍[13]將99例中中風(fēng)患者中存在輕度至中度認(rèn)知障礙患者分為常規(guī)治療組，認(rèn)知訓(xùn)練組和運(yùn)動(dòng)成像組。在訓(xùn)練前和訓(xùn)練后8周使用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE) 和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表 (Mo CA)評(píng)價(jià)認(rèn)知功能，檢測(cè)P300潛伏期和幅度。結(jié)果表明，運(yùn)動(dòng)想象可以改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。 郭曉彥[14]等人在早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練研究中結(jié)合運(yùn)動(dòng)想象治療腦卒中患者的臨床效果，160例患者分為常規(guī)治療組和聯(lián)合治療組，術(shù)后4周使用STEF，簡(jiǎn)單的Fugl-Meyer、運(yùn)動(dòng)功能簡(jiǎn)易量表（FMA）和改良Barthel指數(shù)（MBI）評(píng)定，實(shí)驗(yàn)組評(píng)定結(jié)果明顯高于對(duì)照組且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。得出結(jié)論：早期強(qiáng)化認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合運(yùn)動(dòng)成像可有效改善患者的認(rèn)知功能。

由上可知，運(yùn)動(dòng)想象療法通過(guò)使用患者大腦中存儲(chǔ)的運(yùn)動(dòng)流程圖可以顯著改善患者的康復(fù)訓(xùn)練效果，并協(xié)助認(rèn)知功能訓(xùn)練，以改善腦卒中患者的認(rèn)知功能。但是，應(yīng)該指出的是，運(yùn)動(dòng)想象療法的開(kāi)展在一定程度上取決于患者的認(rèn)知能力。因此，在制定臨床試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，患者的認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)想象成績(jī)應(yīng)予以考慮。

三、運(yùn)動(dòng)想象在脊髓損傷患者康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用

（一）脊髓損傷概念

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種常見(jiàn)疾病，發(fā)生率高、致殘率高、耗費(fèi)高?？梢鹣鄳?yīng)節(jié)段以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能及日常生活活動(dòng)能力的損害或喪失，給家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

（二）運(yùn)動(dòng)想象應(yīng)用于在脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙

有相關(guān)研究表明，將運(yùn)動(dòng)想象和康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)能力，改善肢體功能[19-20]。

如羅緋[15]等人將不完全脊髓損傷患者32例隨機(jī)分為2組，均給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,觀察組加用運(yùn)動(dòng)想象療法，對(duì)照組加用輕音樂(lè)治療，治療前后分別采用ASIA運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)評(píng)分及改良Barthel指數(shù)量表(MBI)進(jìn)行評(píng)定。治療2個(gè)月后，2組患者的各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯增加,且觀察組在各相關(guān)指標(biāo)的改善上更為顯著。結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)想象療法不僅可改善脊髓損傷患者運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能，且能促進(jìn)日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

另有諸多研究證實(shí)[16-17]，在脊髓損傷患者的的康復(fù)治療中，運(yùn)動(dòng)想象療法在肢體運(yùn)動(dòng)功能和行走能力功能的改善上發(fā)揮著良好的作用。

（三）運(yùn)動(dòng)想象應(yīng)用于脊髓損傷患者膀胱功能障礙

脊髓損傷會(huì)使損傷節(jié)段以下肢體功能發(fā)生障礙的同時(shí)伴隨明顯的膀胱功能受損現(xiàn)象。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)脊髓損傷伴隨膀胱功能障礙患者盡早開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，有利于恢復(fù)膀胱功能，降低尿路感染發(fā)生危險(xiǎn)[18]。

賴靖慧[19]等人將40例SCI后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。在給與常規(guī)膀胱功能干預(yù)的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組輔以運(yùn)動(dòng)想象療法。結(jié)果顯示治療后8周2組患者導(dǎo)尿次數(shù)、殘余尿量及生活質(zhì)量評(píng)分均有改善,且實(shí)驗(yàn)組改善幅度較顯著，與對(duì)照組比較導(dǎo)尿次數(shù)、殘余尿量差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此得出結(jié)論：在常規(guī)膀胱功能干預(yù)基礎(chǔ)上運(yùn)用運(yùn)動(dòng)想象療法，可進(jìn)一步改善SCI后神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能,提高其生活質(zhì)量。

王元嬌[20]等將運(yùn)動(dòng)想象療法運(yùn)用于神經(jīng)源性膀胱患者，發(fā)現(xiàn)經(jīng)2個(gè)月治療后，患者尿失禁次數(shù)減少，平均膀胱容量增加，殘余尿量減少，排尿癥狀顯著改善。

四、運(yùn)動(dòng)想象在帕金森患者康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用

（一）帕金森病概念

帕金森病是一種慢性、進(jìn)行性加重的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[21]，以肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫、平衡障礙、認(rèn)知功能損害為主要臨床特征。它們對(duì)帕金森患者的日常生活造成了嚴(yán)重的影響。目前帕金森病雖以藥物治療為主要手段，但無(wú)論藥物或手術(shù)，只能改善臨床癥狀，且存在諸多不良反應(yīng)和應(yīng)用年限，故 PD 應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合性治療。康復(fù)訓(xùn)練作為常規(guī)治療的輔助手段，可以改善運(yùn)動(dòng)障礙、降低藥物及手術(shù)副作用、維持日常生活能力、提高生活質(zhì)量，對(duì) PD 患者生活能力及生存質(zhì)量的提高,減少致殘率具有重要作用。

（二）運(yùn)動(dòng)想象對(duì)帕金森患者的康復(fù)作用

據(jù)考證[22-23]，運(yùn)動(dòng)療法可以改善帕金森患者的多機(jī)能障礙。而運(yùn)動(dòng)想象與實(shí)際運(yùn)動(dòng)所涉及的大腦區(qū)域相似，神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)成像顯著增加了皮質(zhì)的活化，尤其是在初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)，因此可以合理地推測(cè)運(yùn)動(dòng)想象療法可能對(duì)大腦運(yùn)動(dòng)功能重塑有著積極影響，從而促進(jìn)PD患者的運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)。

吳昊[24]等人將42例患者分為康復(fù)組和對(duì)照組，兩組常規(guī)服用美多巴等藥物，康復(fù)組加用運(yùn)動(dòng)想象療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行 Barthel指數(shù)和 Webster 評(píng)定,比較療效。一個(gè)月后，康復(fù)組同對(duì)照組相比運(yùn)動(dòng)功能改善明顯，差異有顯著性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合藥物對(duì)PD病患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及日常生活能力的提高有較好的療效。通過(guò)進(jìn)一步的研究[24]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象可以降低 P D 患者的肌張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、平衡協(xié)調(diào)能力、異常姿勢(shì)和步態(tài)，從而提高了患者的生活自理能力和生存質(zhì)量。同時(shí)有可能減少藥物的用量。因此，對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象在帕金森患者康復(fù)治療中的神經(jīng)康復(fù)機(jī)制有很大的研究?jī)r(jià)值。

五、討論

運(yùn)動(dòng)想像療法在康復(fù)治療中的運(yùn)用越來(lái)越多，對(duì)某些神經(jīng)系統(tǒng)疾患的康復(fù)作用顯示出了積極的促進(jìn)作用，具有一定的臨床效果。同時(shí)運(yùn)動(dòng)想象療法成本低，副作用小，主動(dòng)性高，占用場(chǎng)地少，簡(jiǎn)便易操作，患者安全無(wú)痛苦，易于與其他康復(fù)方法相結(jié)合，是一種潛力極大的康復(fù)治療方法。

但其最佳適應(yīng)癥目前還不清楚，不同研究對(duì)研究對(duì)象的納排標(biāo)準(zhǔn)各有差異是臨床應(yīng)用中存在的主要問(wèn)題。為了更好的在臨床上應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象療法，還需進(jìn)行更多的臨床基礎(chǔ)研究，找到有效的證據(jù)，合理選擇患者的適應(yīng)癥，規(guī)范化指導(dǎo)用語(yǔ)，推廣運(yùn)動(dòng)想象療法在實(shí)際康復(fù)中的應(yīng)用。