趙曉杰 ，馬 婷，梁 棟

（1.山東省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院外科，濟(jì)南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250000）

橋本甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎或自身免疫性甲狀腺炎，是1912年日本九州大學(xué)Hashimoto教授首先在德國(guó)醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)道了4例而命名的。隨著橋本病發(fā)病率的逐年上升，本病也越來(lái)越受到重視。最新版《中醫(yī)外科學(xué)》中將橋本病歸中醫(yī)癭病章節(jié)中，但并沒(méi)有對(duì)應(yīng)的中醫(yī)命名。各醫(yī)家對(duì)本病的中醫(yī)命名也各有依據(jù)，命名氣癭、癭癰、癭痰、癭腫、癭病等都不乏少數(shù)。所謂無(wú)規(guī)矩不成方圓，雖然中醫(yī)博大精深，更有著同病異治、異病同治之妙，但仍然需要在中醫(yī)命名上得到規(guī)范?，F(xiàn)將橋本病中醫(yī)命名為癭濁的依據(jù)進(jìn)行說(shuō)明，請(qǐng)同行共同探討。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》多個(gè)篇章中對(duì)“濁”的內(nèi)涵及病理特征都有說(shuō)明，其中《靈樞·陰陽(yáng)清濁》篇中對(duì)其做了專門的論述，可見(jiàn)在古代醫(yī)家著作中，“濁”與“痰”“濕”并駕齊驅(qū)，然而卻被后世逐漸忽略，將其歸屬于“痰”“濕”“瘀”等范疇，鮮有單獨(dú)對(duì)其進(jìn)行闡釋說(shuō)明的記載。

1 “濁”的概念探討癭濁

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》[1]：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于腑，腑精神明，留于四藏?！闭f(shuō)明了“食氣”在人體消化吸收的過(guò)程及運(yùn)行輸布的機(jī)理。很明顯這里的“濁氣”來(lái)源于“食氣”，即水谷之氣，運(yùn)行到心，在心的推動(dòng)作用下通過(guò)經(jīng)脈運(yùn)行輸布到全身各處，可見(jiàn)“濁氣”走血道?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》[1]：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！边@里說(shuō)明了人體所需的“水精”來(lái)源于水飲，“水精”包括精、津、液、水、濕等，運(yùn)行到脾，在脾、肺的運(yùn)行輸布作用下通過(guò)三焦分布全身各處發(fā)揮生理功能，可見(jiàn)“水精”走水道。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》[1]：“清陽(yáng)為天，濁陰為地……清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑?！币约啊鹅`樞·陰陽(yáng)清濁》[1]：“受谷者濁，受氣者清。清者注陰，濁者注陽(yáng)。濁而清者，上出于咽；清而濁者，則下行?！睂ⅰ皾帷迸c“清”相比較，“濁”是血液當(dāng)中稠厚、濃重的物質(zhì)，“清”是清稀、流動(dòng)不定的物質(zhì)，通過(guò)取象比類法可以將血液當(dāng)中稠厚的物質(zhì)如細(xì)胞、蛋白、膠體等統(tǒng)稱“濁”，血液當(dāng)中清稀流動(dòng)的如水、津、液、濕等統(tǒng)稱為“清”。并且“濁”多流注于六腑，“清”多流注于五臟?！鹅`樞·陰陽(yáng)清濁》[1]：“清者其氣滑，濁者其氣澀，此氣之常也?！眲t論述了“清”“濁”生理屬性的不同，“清”的性質(zhì)流暢、滑利；“濁”的性質(zhì)壅滯、凝澀。氣、血、津液生理上有循環(huán)往復(fù)、流動(dòng)不居的特性，若任何一個(gè)發(fā)生不遵常道、凝滯不動(dòng)就會(huì)出現(xiàn)病理現(xiàn)象或者形成病理產(chǎn)物。因此“濁”也不例外，其不遵常道或者凝滯不動(dòng)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物也同生理性“濁”有著共同的致病特點(diǎn)。

總結(jié)上述經(jīng)典論述可以將“濁”定義為：具有重濁、稠厚、壅滯、膠著、晦暗等特性的病理產(chǎn)物或者致病因素能導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂、氣機(jī)壅滯、清陽(yáng)阻遏，這類物質(zhì)統(tǒng)稱為“濁”。雖然其致病機(jī)理與“精、津、液、濕”類似，但細(xì)致區(qū)分還是存在差異：1）來(lái)源不同，前者來(lái)源水谷，后者來(lái)源于水液。2）運(yùn)行通道不同，前者偏走“血道”，后者偏走“水路”。3）性質(zhì)不同，前者偏厚重，后者偏清稀。4）特性不同，前者多壅滯，后者多流動(dòng)。

2 以“濁”與“痰”對(duì)比探討癭濁

“濁”與“痰”都可作為致病因素和病理產(chǎn)物，其生理特性及致病機(jī)理也大同小異，現(xiàn)代臨證中多并列存在統(tǒng)稱為“痰濁”，很少將“痰”與“濁”區(qū)分單列。隨著對(duì)古文獻(xiàn)深入挖掘及現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)臨床研究發(fā)現(xiàn)兩者同源而互衍，濁聚則痰凝，痰凝則濁不化?！稄埵厢t(yī)通》[2]云：“濁氣凝滯，則為痰厥。”《赤水玄珠》[3]曰：“津液者，血之余，行于脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚而為痰。”可見(jiàn)津聚成濁，濁凝為痰；晉文蔓等[4]認(rèn)為：濕邪困脾，脾失健運(yùn)，則生濁，濁積聚日久則生痰。孟憲鑫[5]認(rèn)為：濁毒的形成過(guò)程為濕→濁→痰→熱→毒。李海燕等[6]討論了濁與痰、濕、飲關(guān)系：濕為濁之初，濁為濕之極，濁為痰之初，痰為濁之漸?？梢?jiàn)不管是古代醫(yī)家著作還是現(xiàn)代臨床研究均認(rèn)為“濁”“痰”為單一的病理產(chǎn)物或者治病因素，并且其形成先后有序。

3 從“濁”所致疾病臨床表現(xiàn)探討癭濁

3.1 中醫(yī)基礎(chǔ)理論 濁為陰邪，具有重濁、稠厚、壅滯、膠著、晦暗等特點(diǎn)，易于留滯，阻礙氣機(jī)，困阻清陽(yáng)。濁邪上擾清竅，遏阻清陽(yáng)，蒙蔽心竅、神明，則出現(xiàn)神疲乏力、頭暈?zāi)垦?、記憶減退、反應(yīng)呆鈍、神昏譫妄等癥；向上則津液不能輸布，口干舌燥，肌膚干燥；若阻塞心脈，則血行受阻，擾亂心神而見(jiàn)胸悶、心悸等；若阻惡中焦，氣機(jī)不暢，中焦升降失司，清濁不分而見(jiàn)納差、嘔惡腹脹、大便稀溏、身體沉重；向下耗傷腎水，腎精虧損，陰陽(yáng)不調(diào)，腎關(guān)失約，蒸騰溫煦失常、清濁升降失司，而見(jiàn)腰腿沉重、陽(yáng)痿遺泄等；若濁壅血脈，氣機(jī)受阻，血行緩慢，則臟腑組織不能濡養(yǎng)，而見(jiàn)面色晦暗、表皮瘀斑、肌膚甲錯(cuò)、舌紫暗或瘀點(diǎn)瘀斑等。

3.2 近代臨床研究 何偉等[7]對(duì)濁邪治療經(jīng)驗(yàn)與辨治理論進(jìn)行分析并總結(jié)出：濁邪致病廣泛，與肺、脾、胃、肝、腎、膀胱、腦等多個(gè)臟腑關(guān)系密切。治療方法則以芳香化濁、化瘀降濁、通絡(luò)泄?jié)?、扶正降濁（包括補(bǔ)腎利濁、健脾化濁、益氣泄?jié)帷B(yǎng)陰泄?jié)幔?、解毒化濁、清肝降濁、平肝降濁、宣肺降濁、理氣化濁、祛痰化濁、升清降濁、通腑泄?jié)帷仃?yáng)化濁、養(yǎng)胃化濁等為主。吳深濤[8]也總結(jié)出：經(jīng)后世發(fā)揚(yáng)，形成了獨(dú)特的芳化之法，用藥如佩蘭、木瓜、焦三仙、石菖蒲等芳香化濁，而非以淡滲清利之品為主，從而提出濕宜清利而濁當(dāng)芳化。并以多發(fā)的代謝性疾病為例，其病變常造成多系統(tǒng)多器官的形態(tài)與功能損害，其致病機(jī)制復(fù)雜，以濁邪立論則更有利于其病理研究的深入和細(xì)化。濁邪又是進(jìn)一步導(dǎo)致痰瘀之患的病理基礎(chǔ)，可謂是臨床許多疾病的常見(jiàn)病機(jī)基礎(chǔ)。所以濁邪之生化過(guò)程貫穿于諸多疾病的生變過(guò)程中，當(dāng)引起重視。王慶其等[6]指出：濁損傷侵犯部位不同臨床表現(xiàn)不同，上可擾清竅，中可阻氣機(jī)，下可耗腎精。同時(shí)，濁性黏膩，阻滯脈絡(luò)，纏綿反復(fù)，耗損臟腑氣血，可進(jìn)一步加重氣血津液輸布代謝紊亂，因而濁所導(dǎo)致的疾病多病程遷延難愈、變證多端。

4 從橋本病病因病機(jī)探討癭濁

4.1 病因 總結(jié)大量古代文獻(xiàn)及現(xiàn)代研究得出：本病的病因不外乎內(nèi)因、外因。外因包括外感六淫及飲食水土，內(nèi)因有情志內(nèi)傷及體質(zhì)差異[9-10]。

4.2 病機(jī) 本病基本病機(jī)為氣滯、痰濁、血瘀并涉及肝脾腎等多臟腑功能失調(diào)[11]。根據(jù)本病發(fā)生發(fā)展過(guò)程及臨床表現(xiàn)，可將本病分為3期[12]。早期伴甲狀腺功能亢進(jìn)，多因情志不暢、肝氣郁滯，或因飲食水土失宜，影響脾胃功能，脾失健運(yùn)，水濕聚而生痰，痰氣郁而化熱，熱盛傷陰，而見(jiàn)易怒、心慌、失眠等癥狀；中期頸腫大，多為肝郁乘脾，氣血停滯，津液輸布異常，痰濁瘀血凝滯于頸前而致，可見(jiàn)頸前腫大明顯，但全身癥狀不典型；后期伴甲狀腺功能減退，一方面氣滯、痰凝郁結(jié)日久，血行不暢，形成痰結(jié)血瘀之候；另一方面，肝郁及脾，脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，日久及腎，引起腎之陰陽(yáng)不足，脾腎俱傷，致虛實(shí)錯(cuò)雜，而見(jiàn)乏力、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍等癥狀[10，13]。

5 中醫(yī)命名辨析

橋本病臨床表現(xiàn)與瘤及結(jié)核類不同。橋本病頸前漫腫，質(zhì)地柔韌；瘤多孤立，質(zhì)地較韌硬；結(jié)核類多粘連成片，質(zhì)地較硬。瘤類多與瘀有關(guān)，結(jié)核多與痰有關(guān)，而橋本病從質(zhì)地上都比瘤、結(jié)核類輕。根據(jù)前文所總結(jié)，濕→濁→痰→瘀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，將其命名為癭濁最為合適。再者本病也屬代謝類疾病，可累及多器官臟器并造成損害，病程牽延綿長(zhǎng)，也符合濁致病的特點(diǎn)?！侗窘?jīng)疏證》[14]云：“為癭者乃氣之血。”可見(jiàn)癭病為血分病，而濁走血道，善入血分為病。從大量的近代臨床研究中也可以總結(jié)出：治療橋本病的臨床驗(yàn)方中都可尋到芳香化濁類中藥。這也說(shuō)明了橋本病以濁為主要病機(jī)，因而命名為癭濁最為確切。

6 結(jié)語(yǔ)

橋本病作為當(dāng)今臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，以辨證論治為核心，根據(jù)疾病發(fā)生發(fā)展的不同階段和不同表現(xiàn)辨證施治。由于目前中醫(yī)對(duì)橋本病的辨證分型各有不同，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因而也導(dǎo)致了對(duì)本病治療療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的研究也無(wú)從入手。目前標(biāo)準(zhǔn)的中醫(yī)命名是對(duì)本病研究的重中之重。如果能將本病中醫(yī)命名統(tǒng)一起來(lái)，則對(duì)本病的中醫(yī)藥治療也更加有利。