文/中日醫(yī)院內分泌科主任醫(yī)師 洪 靖

老年糖尿病治療的特殊性有哪些

在我國，老年人群中糖尿病的患病率呈現(xiàn)攀升趨勢。老年糖尿病患者不能簡單地理解為是“變老的中年糖尿病患者”。老年糖尿病有很多不同于中、青年糖尿病的特點，可以將其概括為“兩多，兩差，一高”。

“兩多”是指病多，藥多

病多老年糖尿病患者常伴多種慢性疾病，人們常說的“三高（高血糖、高血壓、高血脂）”同時并存，這些代謝紊亂都是心血管疾病的危險因素。隨著年齡的增長，糖尿病患病時間的延長，患者合并糖尿病慢性并發(fā)癥的比例增高，這包括糖尿病的微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。另外，老年患者還常伴有其他疾病，如腫瘤、抑郁、認知功能障礙等等。

藥多因為老年糖尿病患者常為多病共存，所以這些患者合并用藥也很多。有一項對近2萬名老年糖尿病患者的調查結果顯示，71%的老年糖尿病患者同時服用5種及以上的藥物，包括降壓藥、調脂藥、抗血小板藥物、抗炎藥等。用藥品種和數(shù)量繁多，極易出現(xiàn)藥物之間的相互作用。

“兩差”是指功能差和依從性差

功能差隨著年齡增長，患者多伴有各個重要臟器功能減退，比如老年人胰島B細胞功能逐漸衰退，血糖難以控制，給糖尿病的管理帶來困難。腎功能的減退可能導致降糖藥物的代謝緩慢，在體內產生蓄積，造成毒副作用增加。需要注意的是，老年人服用多種藥物時的代謝、療效和副作用與其他年齡段患者有著明顯的不同。

依從性差與年輕人相比，老年糖尿病患者認知功能障礙比例增加，加上用藥品種多，治療復雜，用藥依從性也會降低，經(jīng)常會出現(xiàn)漏服、多服、誤服藥物的情況，大大影響藥物的療效與安全性。

“一高”就是風險高

老年糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖。一項對應口服藥或胰島素治療的年齡65歲以上患者的調查顯示，隨著年齡的增加，低血糖發(fā)生率也明顯增加。老年人的神經(jīng)反應不如年輕人敏感，可能存在神經(jīng)病變，易發(fā)生無癥狀的低血糖，往往在沒有任何征兆的情況發(fā)生低血糖昏迷。如果這種情況發(fā)生在夜間就更加危險，常常因為錯過搶救時機，導致大腦不可逆的損傷，甚至死亡。老年患者多伴有心腦血管動脈粥樣硬化，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心腦血管意外，如心肌梗死及腦卒中。

以下原因會引起老年糖尿病患者低血糖風險增加：①因患者腎功能減退，機體對藥物清除速率減慢，藥物作用時間延長；②患者因使用多種藥物，藥物間的相互作用干擾降糖藥物的代謝；③老年人合并認知功能障礙的比例較高，記憶力減退，重復服藥、用錯藥的可能性大，血糖監(jiān)測不規(guī)律，對藥物療效的觀察不及時；④患者存在自主神經(jīng)功能紊亂、肝糖原儲備不足的問題，以及對治療的耐受性不好等，導致低血糖風險增加，對低血糖耐受性差。

老年糖尿病患者常為多病并存，需要服用多種治療藥物，加之臟器功能減退，患者治療依從性差，更容易發(fā)生低血糖。在綜合評估治療風險的基礎上，應根據(jù)老年糖尿病的特點，選擇合適的治療方案，及時調整治療。

老年糖尿病應用降糖藥物有哪些注意事項

針對老年糖尿病患者“兩多，兩差，一高”的特點，我們在選擇降糖藥物需注意以下幾點。

1.安全：重視藥物的安全性，比如：低血糖風險是多少？心血管安全性如何？是否會增加體重？對肝腎有無不良影響等。老年糖尿病患者應盡量選擇降糖作用溫和、低血糖風險小、不良反應少、對肝腎功能影響小、對心血管等重要臟器有保護作用的藥物。當然還要注意多種藥物間的相互作用。

2.方便：服藥方便，使用簡便，以提高患者用藥的依從性，達到預期的治療效果。

3.有效：注意療效評估與劑量調整，那些降糖療效強大、低血糖風險高的藥物，如格列本脲、消渴丸等，對老年患者并不適合。

老年糖尿病患者應該在醫(yī)師和藥劑師的指導下選擇降糖藥物，自行購藥，服用廣告藥和所謂的偏方、“特效藥”是不可取的。老年糖尿病患者的藥物治療，應重視患者教育，囑咐患者在日常生活中注意控制飲食、適量運動與合理應用降糖藥物；讓患者了解降糖藥物的副作用，注意防范低血糖等副反應。

老年糖尿病患者血糖目標是多少

老年糖尿病的治療與年輕人不一樣，管理目標和策略必須個性化，應考慮到病程、伴發(fā)疾病和并發(fā)癥情況、藥物副作用、家庭環(huán)境、預期壽命、患者認知功能及醫(yī)療資源等諸多方面。

首先要了解老年糖尿病患者目前的身心狀態(tài)，評判自我管理能力，檢查肝腎功能、心肺功能，篩查糖尿病是否合并慢性并發(fā)癥，存在哪些伴發(fā)疾病，對患者進行全面細致的健康評估，設立個體化的治療目標，進而制訂個體化的治療方案。

血糖控制目標應該個體化，對不同患者應設立不同的控制目標。對于已經(jīng)合并心腦血管疾病的老年糖尿病患者來說，發(fā)生低血糖比高血糖的危害更嚴重，低血糖容易誘發(fā)心血管意外事件，甚至會導致死亡；反復出現(xiàn)的低血糖會引起認知功能障礙、老年癡呆。因此，應依據(jù)老年糖尿病患者具體情況，設置相對寬松的血糖控制目標。

1.對于認知能力健全且預期壽命較長的老年糖尿病患者，其血糖控制標準應與其他年齡段人群一致，采取較為嚴格的治療標準，即糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%。

2.對于合并較少慢性疾病、身體一般狀況好、認知功能完整的老年糖尿病患者，HbA1c目標不高于7.5%。

3.合并多種慢性疾病、認知功能輕度受損的老年糖尿病患者，HbA1c目標不高于8.0%，不必強求與其他人一樣。

4.合并多種慢性疾病、健康狀況差、認知功能明顯受損的老年糖尿病患者，HbA1c可放寬至不高于8.5%。

對于老年糖尿病患者，應制訂個性化的血糖控制目標，以保證其在預期壽命內的生活質量。