王珺，陳書強，高玲霞，張亨德，李懋，蔡楊，李博

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心，西安 710038)

自然流產(chǎn)是指臨床已經(jīng)確認的宮內(nèi)妊娠，在胎兒尚未達到離開母體存活階段，就已經(jīng)自發(fā)性丟失的現(xiàn)象[1]。大約10%～15%的臨床妊娠會發(fā)生早期流產(chǎn)。在導致早期流產(chǎn)的病因中，染色體異常是最常見的因素，占大約50%[1-4]。對早期流產(chǎn)絨毛的染色體分析，是尋找胎兒丟失的遺傳學病因并對后續(xù)妊娠再發(fā)風險準確評估的必要方法[5-6]。本文擬對我中心早期流產(chǎn)絨毛染色體檢測結果做一回顧性分析，為早期流產(chǎn)患者的臨床遺傳咨詢及再生育計劃提供理論參考。

材料與方法

一、研究對象

收集2013～2017年期間，我中心早期自然流產(chǎn)或胚胎停育后行絨毛染色體非整倍性篩查的1 317例患者的臨床資料。

二、研究方法

早期自然流產(chǎn)患者無菌清宮手術過程中，取絨毛組織15～20 mg，生理鹽水清洗絨毛組織至無血液殘留，剔除蛻膜，將絨毛組織剪碎，采用QIAGEN QIAamp DNA mini Kit (Cat.No.51304)行絨毛全基因組DNA提取，行檢測染色體非整倍性檢測(2013～2014年，aCGH CytoChip Focus Constitutional芯片檢測369例；2014～2017年，IonProton二代測序技術檢測948例)。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、流產(chǎn)絨毛染色體異常類型與患者年齡的關系

1 317個早期流產(chǎn)絨毛樣本中，617例(46.8%)染色體未見異常，其余700例樣本(53.2%)均存在染色體異常。在染色體異常樣本中，非整倍性重復占70.7%、非整倍性缺失占12.7%、非整倍性重復+缺失占0.9%、微缺失微重復占13.3%、三倍體占2.4%。

流產(chǎn)患者非整倍重復組(三體+≥2條)平均年齡顯著高于未見異常組(P<0.001)。非整倍重復組內(nèi)，異?！?條的患者平均年齡顯著高于三體患者(P<0.001)。非整倍性缺失組(單體+2條)、非整倍性重復+缺失組、微缺失/重復組(微重復微缺失+微重復+微缺失)、三倍體組平均年齡與未見異常組相比，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 流產(chǎn)患者年齡及絨毛染色體檢測結果[(-±s)，%]

注：與三體重復相比，*P<0.001；與未見異常組相比，#P<0.001

二、流產(chǎn)絨毛中不同編號的染色體異常所對應的患者平均年齡分布情況

流產(chǎn)絨毛染色體異常在除1號染色體以外的其他23種染色體上均有分布。按照年齡<31歲、31～32歲、32～33歲、33～34歲、34～35歲、>35歲6個年齡區(qū)段分析，其中32～33歲、33～34歲2個年齡區(qū)段之間染色體異常涉及的染色體類別，占6個年齡區(qū)段所有染色體類型的47.8%(11/23)。12號、11號染色體異常對應的患者平均年齡較大(>35歲)，6號及性染色體異常對應的患者平均年齡較小(<31歲)(圖1)。

圖1 不同編號染色體非整倍性異常與患者平均年齡分布

三、流產(chǎn)絨毛染色體異常發(fā)生頻次

絨毛染色體異常共計出現(xiàn)773次。其中，染色體非整倍性異常634次，染色體微缺失微重復139次。在染色體非整倍性異常中，16號染色體異常占比最高(23.0%，146/634)，其次是22號染色體(14.4%)、X染色體(12.8%)。在染色體微缺失微重復異常中，異常分布較為平均，7號染色體占比較高，達10.1%(表2)。

四、流產(chǎn)絨毛常染色體三體分布情況

流產(chǎn)絨毛常染色體三體445例，其中16號染色體三體發(fā)生概率最大，占31.2%(136/436)，其次是22-三體(17.4%)、15-三體(6.4%)、13-三體(5.5%)、21-三體(4.6%)(圖2)。

表2 染色體異常發(fā)生頻次

圖2 常染色體三體分布情況

五、流產(chǎn)絨毛性染色體異常分布情況

性染色體異常中，Turner綜合征占89.2%(83/93)，其余性染色體異常(XXY、XYY、XXX)占10.8%(圖3)。

流產(chǎn)絨毛樣本中，男性胎兒604例、女性胎兒696例，男女性別比1∶1.15(表1)。排除性染色體異常(Turner、XXY、XYY、XXX)樣本，男性胎兒596例，女性胎兒611例，男女性別比1∶1.03。

圖3 性染色體異常分布情況

討 論

早期流產(chǎn)絨毛的染色體檢測，能夠為患者提供有效的生育相關的遺傳咨詢。不但能夠很好地解釋由于染色體異常引起的胎兒的丟失，也能夠激勵人們?nèi)ふ胰旧w正常胎兒流產(chǎn)的病理學原因[6]。

本研究回顧性分析了1 317例早期流產(chǎn)絨毛樣本，染色體異常占53.2%，在文獻報道的異常范圍(50.1%～63.2%)之內(nèi)[6-10]。在染色體異常的樣本中，染色體三體占比最高，達63.7%。三體是人類染色體數(shù)目畸變中最常見、種類最多的一類畸變，其形成原因多數(shù)是在性細胞成熟過程或受精卵早期卵裂中，發(fā)生了染色體的不分離或染色體的丟失[11]。三體的發(fā)生與女性年齡的增長呈正相關，隨著女性年齡的增長，染色體三體比率增加，流產(chǎn)率增加[12-13]。因此，我們對流產(chǎn)患者的年齡進一步做了分層分析。

在染色體異常與患者年齡的分析中，我們發(fā)現(xiàn)在流產(chǎn)患者年齡上，染色體未見異常組與非整倍性缺失組、非整倍性重復+缺失組、微重復微缺失組、三倍體組相比，均無顯著性差異。染色體非整倍性重復組患者年齡[495例，(32.81±5.37)歲]顯著高于未見異常組[617例，(30.55±4.31)歲]；在非整倍性重復組內(nèi)，≥2條染色體重復組患者年齡[49例，(37.15±6.15)歲]顯著高于三體重復組[446例，(32.35±5.07)歲]?？梢?，女性年齡越大，其形成的胚胎越容易出現(xiàn)染色體的非整倍性重復，且隨著女性年齡的增長，非整倍性重復所涉及的染色體數(shù)目也越多。有不同學者對流產(chǎn)患者進行了流產(chǎn)絨毛染色體異常的年齡分段統(tǒng)計，我們的結果與其一致。Pylyp等[6]發(fā)現(xiàn)<25歲患者的流產(chǎn)絨毛染色體異常占比為46.4%，而>40歲患者的流產(chǎn)絨毛染色體異常占比增長為63.2%。Dai等[14]發(fā)現(xiàn)女性年齡≥40歲，胎兒染色體異常占比達60.6%，且伴隨3次自然流產(chǎn)史的高齡女性，其胎兒染色體異常數(shù)目也會增加。

此外，我們發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)絨毛染色體異常在除1號染色體以外的其他23種染色體上均有分布。不同編號染色體異常對應的患者平均年齡也不是均一的，32～34歲之間染色體異常涉及的染色體類別較多，占47.8%。當年齡>35歲時，11號、12號染色體容易出現(xiàn)異常；當年齡<31歲時，6號及性染色體容易出現(xiàn)異常。這一觀點尚未見文獻報道，隨著臨床檢測數(shù)據(jù)量的增加，我們將不斷修正該結果，以期能夠更加真實地反映不同編號染色體異常與年齡的分布關系。

在絨毛染色體異常發(fā)生頻次的分析中，絨毛染色體異常共計出現(xiàn)773次。總體來看，染色體的非整倍性異常占比較高(82.0%)，染色體微缺失微重復異常占比較低(18.0%)。染色體微缺失微重復一部分可能來源于親代染色體結構異常(平衡易位等)，一部分可能屬于新發(fā)異常。近期研究顯示，染色體微缺失微重復也可能是導致早期流產(chǎn)的主要原因[15]。本文的分析重點是染色體非整倍性異常，經(jīng)分類統(tǒng)計，16號染色體異常占比最高，其次是22號染色體、X染色體、21號染色體和15號染色體。這進一步完善了我們前期在194例流產(chǎn)組織中的分析結果[16]。

三體是絨毛常染色體非整倍性異常的主要組成。本研究中的445例常染色體三體分析結果顯示：16號染色體三體發(fā)生概率最大(31.2%)，其次是22、15、13、21、18-三體。另有報道在459例流產(chǎn)絨毛的三體異常中，染色體三體同樣高發(fā)在這6條染色體上，占比順序依次為16、22、15、21、13、18-三體[5]。除這6條高發(fā)染色體三體之外，其他的染色體三體發(fā)生頻率較低，可能是由于這些三體型胚胎，大多以胚胎植入失敗而告終，并不是所有胚胎都有機會表現(xiàn)出植入后的流產(chǎn)。此外，值得注意的是，在6條高發(fā)的染色體三體中，包含有胎兒常規(guī)不能存活的三體(16、22、15-三體，位列前三)，以及胎兒能夠存活至中孕乃至出生的三體(13、21、18-三體)。這意味著，16、22、15-三體可能對胚胎植入的影響較小，而對胚胎發(fā)育的影響較大，表現(xiàn)為在早期流產(chǎn)中高發(fā)。13、21、18-三體在流產(chǎn)中占比沒有16、22、15-三體高，但并不代表13、21、18-三體發(fā)生率低。由于部分三體胎兒會繼續(xù)發(fā)育至中孕，因此，早期自然流產(chǎn)中的統(tǒng)計并不全面。但究竟為何13、21、18-三體，部分會早期流產(chǎn)，而部分能夠繼續(xù)發(fā)育，還有待于進一步的科學研究來揭示其內(nèi)在機制。

流產(chǎn)絨毛樣本的男女性別比為1∶1.15，女性偏多。性染色體異常中，女性異常共計85例，包括Turner綜合征(45，XO)、超雌(47，XXX)；男性異常8例，包括克氏綜合征(47，XXY)、超雄(47，XYY)。排除性染色體異常后，流產(chǎn)絨毛常染色體異常男女性別比為1∶1.03。也就是說不論是男性胎兒還是女性胎兒，發(fā)生常染色體非整倍性異常的概率是相等的。但是在性染色體異常中，則有明顯的偏倚，Turner綜合征的發(fā)生概率占所有性染色體異常的89.2%，這一現(xiàn)象值得我們進一步深入探討。