（北京市昌平區(qū)醫(yī)院 何磊 榮紹遠(yuǎn)）

前言

靜脈血栓形成（VTE）是靜脈血液在血管內(nèi)不正常凝結(jié)所致的疾病，包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。DVT是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥，有臨床表現(xiàn)的患者占少數(shù)，但10%～20%的無癥狀DVT可以進(jìn)展為有癥狀DVT。深靜脈血栓發(fā)生后可以導(dǎo)致致命性肺栓塞。目前對(duì)于骨科大手術(shù)后下肢DVT發(fā)生率及影響因素的研究較多集中在全髖關(guān)節(jié)置換，全膝關(guān)節(jié)置換上，而對(duì)于髖部骨折術(shù)后的發(fā)生率及影響因素報(bào)道不多且存在爭(zhēng)議。因此我們以2017年3月～2018年3月于我院骨科收治的老年髖部骨折患者作為觀察對(duì)象，進(jìn)行了病例對(duì)照研究。

材料和方法

1 研究對(duì)象

昌平區(qū)醫(yī)院骨科2017年3月～2018年3月收治的髖部骨折并行手術(shù)治療的高齡患者66例。其中男性29例，女性37例，年齡69～97歲，平均年齡為76歲。股骨頸骨折21例；股骨粗隆間骨折45例。

2 研究方法

（1）研究對(duì)象術(shù)前不應(yīng)用抗凝藥物，術(shù)前因合并其他疾病應(yīng)用抗凝藥物的患者停藥1周后方行手術(shù)治療。（2）完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療，所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，股骨頸骨折行人工股骨頭置換術(shù)，股骨粗隆間骨折行閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定?；颊吒鶕?jù)是否應(yīng)用抗凝藥物分兩組：應(yīng)用抗凝治療組含41例，未用抗凝治療組含24例。應(yīng)用抗凝藥物組在鎮(zhèn)痛泵拔除6小時(shí)后給予低分子肝素鈣4100IU皮下注射QD（7～10天）。（3）術(shù)后7天由同一醫(yī)生行下肢深靜脈超聲檢查。（4）記錄并統(tǒng)計(jì)病人的年齡、性別、骨折類型、并發(fā)癥、術(shù)前凝血情況、臥床時(shí)間、是否應(yīng)用抗凝藥物、超聲檢查結(jié)果等情況。

3 統(tǒng)計(jì)方法

根據(jù)超聲結(jié)果計(jì)算靜脈血栓的發(fā)生率，用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于年齡，性別，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，臥床時(shí)間，是否應(yīng)用抗凝藥物，術(shù)前凝血情況用卡方檢驗(yàn)，秩和檢驗(yàn)等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P值小于0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果

65例患者行下肢深靜脈超聲檢查，超聲結(jié)果陽(yáng)性的有13例，深靜脈血栓的發(fā)生率為20%。近端血栓為5例，遠(yuǎn)端血栓為5例，近端合并遠(yuǎn)端血栓為3例。另有1例股骨粗隆間骨折患者未行超聲檢查，術(shù)后第一天出現(xiàn)喘憋癥狀，胸部強(qiáng)化CT顯示肺動(dòng)脈栓塞，術(shù)后第二天死亡。術(shù)后行抗凝治療的患者為41例，未行抗凝患者為24例。抗凝治療的患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率為9.8%，近端DVT發(fā)生率為4.9%，未行抗凝治療的患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生率為37%，近端DVT發(fā)生率為19.5%。

2 肺栓塞發(fā)生率

肺栓塞的發(fā)生率為1.5%。未發(fā)現(xiàn)明顯出血或具有出血臨床證據(jù)的患者。

3 影響因素統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對(duì)于年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、是否應(yīng)用抗凝藥物、術(shù)前凝血情況等因素進(jìn)行分析，只有是否應(yīng)用抗凝藥物有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.033），而其他因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

19世紀(jì)中葉德國(guó)病理學(xué)家Rudolf Virchow確定了導(dǎo)致DVT形成的三個(gè)危險(xiǎn)因素：血流緩慢、血液高凝狀態(tài)、血管壁損傷，并一直沿用至今。髖部骨折手術(shù)可導(dǎo)致血管壁損傷，臥床導(dǎo)致血流緩慢，創(chuàng)傷所釋放的化學(xué)物質(zhì)又使血液處于高凝狀態(tài)，因此髖部骨折患者屬于下肢深靜脈血栓形成的高危人群。根據(jù)ACCP對(duì)于外科患者血栓發(fā)生的危險(xiǎn)分級(jí)，老年髖部骨折患者屬于極高危。髖部骨折術(shù)后患肢一般會(huì)腫脹，而下肢深靜脈血栓后最常見的癥狀也是患肢腫脹，髖部骨折術(shù)后患者不能根據(jù)癥狀來判斷是否有深靜脈血栓。因此對(duì)于髖部骨折患者發(fā)生下肢深靜脈血栓的影響因素進(jìn)行研究有很重要的臨床意義。

基于上述理論，對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，認(rèn)為應(yīng)用抗凝藥物可以降低下肢DVT的發(fā)生率，而年齡、性別、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)前凝血情況與血栓形成無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前文獻(xiàn)普遍認(rèn)為高齡，肥胖，既往血栓史，腫瘤病史，激素治療等是下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。本組患者平均年齡為76歲，屬于高齡患者組，因此這有可能是本研究中年齡因素?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

下肢DVT有時(shí)很隱匿，但會(huì)導(dǎo)致致命性的肺栓塞，危害巨大。而近端DVT比遠(yuǎn)端更易發(fā)生肺栓塞。目前肺栓塞導(dǎo)致的死亡在國(guó)內(nèi)還沒有引起足夠的重視，而大約10%的院內(nèi)死亡是因?yàn)榉嗡ㄈ?234例患者經(jīng)外科手術(shù)后30天內(nèi)死亡的住院患者進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)生率為32%，29%的患者死于肺栓塞[1]。歐美國(guó)家骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率較高，以往認(rèn)為亞洲人患下肢深靜脈血栓的比例較低，如新加坡的一項(xiàng)研究顯示髖部經(jīng)物理措施預(yù)防血栓但未經(jīng)抗凝治療的下肢DVT的發(fā)生率為6.8%[2]。但近年來多項(xiàng)研究已證實(shí)亞洲人深靜脈血栓的發(fā)生率與歐美國(guó)家相近。亞洲一個(gè)多中心研究顯示下肢手術(shù)后未用預(yù)防措施，DVT的發(fā)生率與歐美國(guó)家發(fā)病率接近[3]。

本研究包括應(yīng)用抗凝劑及未應(yīng)用抗凝劑兩組，總的血栓發(fā)生率為20%。應(yīng)用抗凝劑組為9.8%，近端發(fā)生率為4.9%，未應(yīng)用抗凝劑組為37%，近端發(fā)生率為19.5%。所得數(shù)據(jù)與國(guó)外研究結(jié)果相近。根據(jù)既往文獻(xiàn)結(jié)合本研究說明我國(guó)髖部骨折手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率比較高，應(yīng)給與足夠的重視。應(yīng)用抗凝治療能夠顯著降低下肢大手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符。

本組研究中肺栓塞患者1例，肺栓塞發(fā)生率為1.5%?？梢婓y部骨折術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率較高，且一旦發(fā)生即為致命性的，臨床工作中應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)，骨折臥床的患者突然發(fā)生呼吸困難，應(yīng)該想到肺栓塞的可能性，行胸部強(qiáng)化CT及D-二聚體檢查，進(jìn)行排除。

本研究對(duì)可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了研究，認(rèn)為應(yīng)用抗凝藥物可以降低下肢DVT的發(fā)生率，而對(duì)于高齡患者來說年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)前凝血情況與血栓形成無關(guān)。有研究認(rèn)為高齡與下肢深靜脈血栓形成有很大關(guān)系[4]，本研究的患者年齡均偏高，故得出年齡與血栓形成無關(guān)的結(jié)論。

結(jié)論

通過對(duì)老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率的研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年患者下肢DVT的發(fā)生率較高，接近歐美國(guó)家水平。運(yùn)用抗凝治療能夠降低DVT的發(fā)生率，對(duì)于老年髖部骨折患者應(yīng)引起足夠的重視，術(shù)后患者無禁忌癥的情況下應(yīng)行抗凝治療并綜合各種措施預(yù)防下肢DVT的發(fā)生。