陳盈泰， 周 瑩， 姚文靜， 張曉琴， 余 晨

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎臟科，上海 200065； 2. 上海市寶山區(qū)大場醫(yī)院急診科，上海 200444)

心臟和腎臟雖然是兩個獨立的器官，但在眾多疾病過程中往往兩者之間存在關(guān)聯(lián)。近期心腎交互的概念逐漸被眾多學(xué)者所重視，對心腎交互機(jī)制研究不斷深入。2010年，Ronco等于改善急性透析患者生存質(zhì)量大會(ADQI)最早提出五型心腎綜合征(cardiorenal syndrome, CRS)的概念。

Ⅲ型心腎綜合征是指由急性的腎功能損傷引起心功能不全，包括： 急性左心失代償性心功能不全、急性冠脈綜合征、新發(fā)的心律失常、心源性休克。

Ⅲ型心腎綜合征的死亡率較高，但是目前有關(guān)Ⅲ型心腎綜合征的死亡風(fēng)險研究較少。本研究回顧性了2014年1月—2017年12月同濟(jì)大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科住院患者中Ⅲ型心腎綜合征患者資料，分析其1年死亡風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1 患者選擇

2014年1月—2017年12月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科住院患者中篩選出符合Ⅲ型心腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)的資料完整的患者共166例。首先篩選出血清肌酐動態(tài)升高的患者，根據(jù)KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)符合急性腎損傷的患者；查看患者的一般資料(年齡、入院時收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、體溫、住院天數(shù)、重復(fù)住院次數(shù))；既往病史(吸煙、糖尿病、高血壓、冠心病、卒中、慢性腎臟病、腫瘤、手術(shù))；血常規(guī)和炎癥指標(biāo)(血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素)；肝功能(總膽紅素、前白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、r-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶)；腎功能和心功能(肌酐、尿素氮、尿酸、B型腦鈉肽、肌鈣蛋白)；血脂和電解質(zhì)(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、鈣、磷、鎂、鐵、鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力、血糖)及輔助檢查(心電圖、心臟超聲)明確是否發(fā)生急性心臟事件(包括急性心功能不全、急性冠脈綜合征、心律失常、心源性休克)；最后根據(jù)ADQI會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確Ⅲ型心腎綜合征的資料完整的患者。排除年齡<18歲、妊娠期、24h內(nèi)死亡及新發(fā)腫瘤的患者。

1.2 患者分組

收集患者的一般資料、既往病史和住院期間的相關(guān)實驗室檢查報告。根據(jù)患者1年內(nèi)是否存活，分為存活組和死亡組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 死亡率

全部患者166例，存活組118例，死亡組48例，死亡率為40.68%。

2.2 單因素分析結(jié)果

2.2.1 一般情況比較 死亡組和存活組之間患者的年齡(P=0.001)、入院時收縮壓(P=0.002)、重復(fù)住院(P=0.003)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者基本情況

1mmHg=0.133kPa

2.2.2 既往病史比較 存活組與死亡組既往病史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表2 患者既往病史

2.2.3 血液生化檢查結(jié)果比較 存活組與死亡組血常規(guī)、肝腎功能、心功能、血脂和電解質(zhì)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3～6。

表3 血常規(guī)和炎癥指標(biāo)

表4 患者肝功能

表5 患者腎功能和心功能

表6 患者血脂和電解質(zhì)

2.2.4 炎癥指標(biāo)比較 死亡組與存活組之間C反應(yīng)蛋白[12(3.75,34.25) mg/Lvs22(6,80.5)mg/L，P=0.018〗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時收縮壓是Ⅲ型心腎綜合征患者1年內(nèi)死亡的獨立危險因素(P=0.025, OR=0.973)，見表7。

表7 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

本研究中入選Ⅲ型心腎綜合征患者166例，死亡率為40.68%。死亡組與存活組之間在年齡、重復(fù)住院、C反應(yīng)蛋白及入院時收縮壓水平之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義；多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時收縮血壓水平是Ⅲ型心腎綜合征患者1年內(nèi)死亡的獨立危險因素，可以預(yù)測患者1年死亡風(fēng)險。

在Pavan研究中，Ⅲ型心腎綜合征的死亡率為17%，雖也有較高死亡率，但低于本次結(jié)果，這可能與不同人群、就診時間、病情嚴(yán)重程度有關(guān)。提示Ⅲ型心腎綜合征的預(yù)后差，一旦發(fā)生Ⅲ型心腎綜合征要引起臨床醫(yī)師的高度重視，兼顧心臟和腎臟情況，采取積極治療措施，阻止病情進(jìn)展，提高治療效果，降低死亡率。

在本研究中，死亡組的年齡明顯大于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。正常情況下，隨著年齡的增大，腎臟功能出現(xiàn)自然衰減，腎小球濾過率與年齡成反比，心臟功能也是如此。老年人心腎的自我代償能力非常有限，一旦發(fā)生急性腎損傷，極易導(dǎo)致肌酐的快速升高和腎小球濾過率的快速降低，加速腎功能的衰竭，易引起容量過負(fù)荷，引起心功能的不全加重，導(dǎo)致急性心功能失代償，極易導(dǎo)致患者器官衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致患者死亡。其他研究也報道了相似的發(fā)病機(jī)制，年齡是患者發(fā)生Ⅲ型CRS的危險因素[6-7]。

炎癥系統(tǒng)激活是心力衰竭和慢性腎臟病共同的重要發(fā)病機(jī)制。血清C反應(yīng)蛋白水平升高與殘余腎功能和心臟的結(jié)構(gòu)重塑均獨立相關(guān)，血清C反應(yīng)蛋白水平升高是預(yù)測腎功能不全合并心功能不全的全因病死率和心血管疾病病死率的獨立指標(biāo)[10]。在本研究中，存活組及死亡組的C反應(yīng)蛋白水平均升高，死亡組更高，提示該組患者體內(nèi)炎癥水平更高，器官損傷更重。Chuasuwan等研究[11]也提示血清C反應(yīng)蛋白水平升高是預(yù)測Ⅲ型CRS患者1年死亡率的獨立危險因素[12]。

與通常概念不同，本研究中重復(fù)住院患者死亡率低。分析其原因，可能是患者更重視自我保護(hù)，在疾病發(fā)展早期積極住院診治，采取綜合治療手段，延緩疾病進(jìn)展，阻止心腎臟器功能的惡化，保護(hù)臟器功能，而不是在疾病進(jìn)展到危及生命時才同意住院治療，降低了重復(fù)住院患者的死亡率。

通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時收縮壓水平可以預(yù)測患者1年死亡風(fēng)險，是患者1年內(nèi)發(fā)生死亡的獨立危險因素。入院時收縮壓水平提示了患者臟器灌注水平，與臟器功能密切相關(guān)。Chuasuwan等[11]研究也提示入院時低收縮壓水平是預(yù)測Ⅲ型CRS患者1年死亡率的獨立危險因素，支持本文研究結(jié)果。Clementi等[13]在研究Ⅲ型CRS患者發(fā)病機(jī)制時，發(fā)現(xiàn)腎損傷時存在腎臟缺血及缺血再灌注損傷，引起一系列免疫激活、炎癥因子釋放等，從而導(dǎo)致患者心臟損傷，引起急性心臟事件。Belziti等[14]發(fā)現(xiàn)急性心衰患者入院時收縮壓<90mmHg是引起腎損傷的獨立危險因素。因此可以發(fā)現(xiàn)收縮壓水平體現(xiàn)了腎臟灌注水平，可以直接影響腎臟功能。入院時收縮壓水平越低，說明腎臟存在缺血越嚴(yán)重，可以引起更嚴(yán)重的一系列炎癥反應(yīng)，通過自身的免疫機(jī)制、炎癥因子、激素水平等心腎交互途徑作用于心臟，加重心臟損害，導(dǎo)致心血管事件發(fā)生，心功能不全進(jìn)一步加重，增加患者死亡風(fēng)險。本研究結(jié)果提示： 在臨床工作中，要密切關(guān)注患者入院時收縮壓水平，保證腎臟灌注以減輕腎臟損害，避免累及其他臟器。

值得關(guān)注的是，在本研究中死亡組的入院時收縮壓雖然較生存組低，但仍在正常范圍[131(120，148) mmHg]。這說明，血壓正常并不能代表腎臟灌注充分，需要密切觀察腎臟灌注情況，包括尿量等。提示在臨床治療時，血壓的靶目標(biāo)可能需要更高一些，以利于改善預(yù)后。這還需要在后續(xù)更大樣本研究中進(jìn)行驗證。

本研究是一項單中心的回顧性研究，同時統(tǒng)計的病例數(shù)較少，得出的數(shù)據(jù)結(jié)果說服力不一定很強(qiáng)。雖得出一些有意義的臨床結(jié)論，但仍需更大樣本量的多中心的前瞻性臨床研究加以驗證本研究的觀點。