宋 燁， 張?zhí)旖埽?張淑珍， 高 源

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲科，上海 200065； 2. 上海華普康兒科門診部，上海 310105；3. 朝陽市第二醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000； 4. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科，上海 200065)

頸肩部疼痛是現(xiàn)代人群中常見的癥狀，而初始癥狀常常是頸肩部肌肉僵硬，其中胸鎖乳突肌在維系人類頭頸部的直立姿勢時起著重要的作用，隨著年齡的增長，在勞累、感染、退變及精神因素等作用下可導(dǎo)致胸鎖乳突肌持續(xù)性收縮，引起局部肌源性疼痛、肌筋膜性頭痛或頸源性頭痛。由于胸鎖乳突肌的功能活動和功能狀態(tài)與局部肌肉疼痛的發(fā)生具有密切關(guān)系，因此明確胸鎖乳突肌的正常生理情況下的不同功能狀態(tài)，對指導(dǎo)臨床早期預(yù)防和診斷,具有實用價值。已有研究[3-5]表明，實時剪切波彈性成像(real-time shear wave elastography，SWE)可用于檢測骨骼肌組織的彈性模量值，測量組織彈性有助于評價其功能，但目前未見對頸部不同功能狀態(tài)下正常胸鎖乳突肌的彈性值研究。本研究利用SWE技術(shù)檢測正常人群胸鎖乳突肌在中立位和扭轉(zhuǎn)狀態(tài)時的彈性模量值，探討其影響因素，為肌力異常的疾病診斷奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院2017年3月—2017年12月200例胸鎖乳突肌體檢正常者，年齡20～70歲，平均年齡(45.63±16.03)歲，其中男性100例，平均(46.17±14.32)歲，女性100例，平均(45.08±13.78)歲；按年齡分為5組(21～30、31～40、41～50、51～60、61～70歲)，每組40例。所有受檢者均無心臟病、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、肌營養(yǎng)不良、精神疾病、頭頸部疼痛史。所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

本研究采用法國聲科影像(Supersonic Imagine)公司的AixPlorer剪切波彈性成像超聲診斷儀，線陣探頭頻率為4～15MHz。受試者采用兩個體位： 頸部中立位，處于自然狀態(tài)；頸部向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)： 緊張狀態(tài)，受試者將頭向左轉(zhuǎn)至極限保持60s，盡量將下頜抵至左肩。囑受檢者平臥位，將探頭輕置于右側(cè)其頸部側(cè)面中部，顯示胸鎖乳突肌，深度3cm，設(shè)置彈性模量值為0～600kPa。初始探頭沿胸鎖乳突肌長軸方向清楚顯示平行肌束后進(jìn)入彈性成像模式，統(tǒng)一設(shè)置感興趣區(qū)域大小10mm×10mm，探頭靜置數(shù)秒，待圖像穩(wěn)定充滿時凍結(jié)圖像，選擇圓形分析區(qū)域直徑為4mm，測量楊氏模量值。重復(fù)測量3次，取均值作統(tǒng)計分析。圖中方框為感興趣區(qū)，Q-Box代表病灶區(qū)彈性模量值的測量區(qū)域，右側(cè)為對應(yīng)區(qū)域彈性模量具體測量數(shù)值，系統(tǒng)自動計算出取樣框內(nèi)彈性模量的均值(mean)、最小值(min)、最大值(max)及標(biāo)準(zhǔn)差(SD)。所有檢測均在同一檢查室、相同室溫及濕度下進(jìn)行，均由同一醫(yī)師完成。超聲醫(yī)師具有10年以上肌骨超聲的工作經(jīng)驗。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 正常胸鎖乳突肌組織剪切波彈性圖

正常胸鎖乳突肌組織剪切波彈性圖，圖像穩(wěn)定充滿時凍結(jié)，選取圓形感興趣分析區(qū)域直徑為4mm，測量楊氏模量值在圖右側(cè)顯示，見圖1。

圖1 正常胸鎖乳突肌剪切波彈性圖Fig.1 Shear wave elasticity of normal sternocleidomastoid

2.2 彈性模量值與性別的關(guān)系

2.2.1 不同性別在頸部扭轉(zhuǎn)狀態(tài)下胸鎖乳突肌彈性模量值比較 頸部向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)時，在胸鎖乳突肌緊張狀態(tài)下，對男性與女性胸鎖乳突肌彈性模量值(mean、max、min)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。說明在緊張狀態(tài)下，正常男性胸鎖乳突肌硬度高于女性。

表1 男性與女性胸鎖乳突肌緊張狀態(tài)下彈性模量值比較

不同性別mean、max、min值比較，*P<0.05

2.2.2 不同性別在頸部中立位時胸鎖乳突肌彈性模量值比較 頸部中立位時，在胸鎖乳突肌自然狀態(tài)下，對男性與女性胸鎖乳突肌彈性模量值(mean、max、min)進(jìn)行比較，差異均無計學(xué)意義(均P>0.05)。說明在自然狀態(tài)下，正常男性胸鎖乳突肌硬度與女性無明顯差別。

2.3 彈性模量值與年齡的關(guān)系

2.3.1 不同年齡在頸部扭轉(zhuǎn)時胸鎖乳突肌彈性模量值比較 頸部向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)時，在胸鎖乳突肌緊張狀態(tài)下，對不同年齡正常人胸鎖乳突肌彈性模量值(mean、min、max)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。以年齡為自變量，分別以緊張狀態(tài)下的胸鎖乳突肌SM彈性模量值的mean(圖2A)、min(圖2B)、max(圖2C)為因變量，Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，各年齡間胸鎖乳突肌彈性模量值mean、max、min總體上與年齡呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.732、-0.643、-0.711,均P<0.05)。說明在緊張狀態(tài)下，不同年齡正常人的胸鎖乳突肌硬度的平均值、最大值、最小值有差別，且隨著年齡的增長，呈遞減趨勢。

2.3.2 不同年齡在頸部中立位時胸鎖乳突肌彈性模量值比較 頸部中立位時，在胸鎖乳突肌自然狀態(tài)下，不同年齡組胸鎖乳突肌彈性模量值(mean、max、min)進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。說明在自然狀態(tài)下，不同年齡組胸鎖乳突肌硬度無明顯差別。

表2 不同年齡分組胸鎖乳突肌緊張狀態(tài)下彈性模量值比較

不同年齡組mean、max、min值比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，*P<0.05

圖2 正常胸鎖乳突肌緊張狀態(tài)下年齡與彈性值相關(guān)性圖Fig.2 The correlation between age and elasticity on normal sternocleidomastoid under the state of tension

2.4 彈性模量值與BMI的關(guān)系

頸部中立位和頸部扭轉(zhuǎn)時胸鎖乳突肌彈性模量值與BMI的相關(guān)性均無相關(guān)性(r為-0.011～0.136)(中立位時彈性模量值mean、min、max的相關(guān)系數(shù)r分別為0.101、0.136、0.070，頸部扭轉(zhuǎn)時彈性模量值mean、min、max的相關(guān)系數(shù)r分別為-0.021、-0.011、0.001)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討 論

臨床醫(yī)師對肌肉硬度的診斷常根據(jù)臨床癥狀和觸診來判別，但主觀性較強(qiáng)，肌電圖(electromyography, EMG)、磁共振彈性成像技術(shù)(magnetic resonance elastography, MRE)可作為有效的工具能協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行判斷，但EMG有創(chuàng)，針刺后患者有不適感，接受度不高；MRE可以檢測肌肉硬度，但成本高、耗時長，因此臨床需要無創(chuàng)、直觀、簡便易行的檢查方法來動態(tài)觀察肌肉形態(tài)結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)變化。實時剪切波彈性成像根據(jù)“馬赫錐”原理，通過超快速成像系統(tǒng)采集剪切波速度，計算組織彈性模量值，評估組織硬度特征，與其他彈性成像技術(shù)相比，不需要手動壓縮過程，減小了操作者測量過程的誤差，具有良好的重復(fù)性[8-11]，更適用于肌肉組織硬度的定量評價。

SWE目前已用于檢測肌肉生理性收縮及松弛狀態(tài)下的彈性。溫朝陽等[12]和Sarah等[13]報道使用SWE技術(shù)可檢測肱二頭肌肌腹在松弛和緊張狀態(tài)下的彈性模量差異，結(jié)果顯示隨著肱二頭肌張力增加，肱二頭肌肌腹的彈性模量值隨之增加。本研究顯示，頸部中立位時即胸鎖乳突肌放松時，不同性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)人群的彈性模量值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，與姜鑌等[14]研究結(jié)果相符，其認(rèn)為胸鎖乳突肌楊氏模量值受聲束平面與肌束角度的影響，但不受性別和年齡的影響。Arda等[15]認(rèn)為，正常咬肌、腓腸肌、岡上肌的平均彈性模量與年齡不具有相關(guān)性，同時未發(fā)現(xiàn)不同肌肉組織彈性模量的差異規(guī)律。但本研究在胸鎖乳突肌緊張時，發(fā)現(xiàn)不同性別、年齡胸鎖乳突肌彈性值差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，男性硬度高于女性，且年齡與硬度呈負(fù)相關(guān)。究其原因可能是由于男性的肌纖維含量高于女性，收縮時產(chǎn)生的較多的機(jī)械能，導(dǎo)致男性緊張狀態(tài)下肌肉彈性比女性大；而在緊張狀態(tài)下胸鎖乳突肌肌肉組織的彈性模量值隨著年齡增長呈現(xiàn)下降趨勢，可能是因為年輕時肌肉激素水平、肌力等處于良好的狀態(tài)，但隨著老齡化，肌纖維的體積和數(shù)量、肌肉蛋白的合成能力下降，肌肉彈性下降，故導(dǎo)致肌肉的收縮性亦呈下降的趨勢。

綜上所述，本研究應(yīng)用SWE技術(shù)能準(zhǔn)確的評價正常胸鎖乳突肌在頸部不同體位時彈性模量值的差異，為頸部肌肉異常疾病的早期診斷及預(yù)防康復(fù)提供幫助。