馬東偉

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普通外科，江蘇徐州 221006

就目前來(lái)說，治療肝癌的首選方法就是進(jìn)行肝切除手術(shù)，但該手術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，且術(shù)后極易出現(xiàn)出血以及膽漏等不良反應(yīng)，嚴(yán)重的會(huì)對(duì)患者肝功能產(chǎn)生不利影響[1]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，患者術(shù)后有40.1%～56.2%的可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥[2]。因此，肝臟外科專家和學(xué)者們關(guān)注的也是如何降低肝功能受到的損害以及盡量將術(shù)中出血控制在合理范圍內(nèi)等關(guān)鍵問題，解決上述問題對(duì)合并肝硬化患者的作用顯得尤為重要[3]。選取2013年1月～2018年1月我院收治的腹腔鏡下進(jìn)行肝切除的患者82例，按照術(shù)中血流阻斷方式的差異分為Pringle組（第一肝門血流阻斷）和SGPE組（Glisson鞘選擇性血流阻斷）。研究對(duì)比兩組患者術(shù)后肝臟功能、出血量、住院以及手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)的差異，現(xiàn)將研究的相關(guān)數(shù)據(jù)做如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2018年1月我院收治的82例腹腔鏡下肝切除的患者作為研究對(duì)象，按照術(shù)中血流阻斷方式的差異分為Pringle組和SGPE組。Pringle組男21例，女20例，年齡35～88歲，平均（57.3±3.2）歲，腫瘤直徑（5.9±2.0）cm，腫瘤位置在中葉10例，右葉25例，左葉6例，Child-Pugh肝功能分級(jí)：25例A級(jí)患者，16例B級(jí)患者；SGPE組男20例，女21例，年齡35～87歲，平均（56.3±3.4）歲，腫瘤直徑（5.6±2.3）cm，腫瘤位置在中葉15例，右葉15例，左葉11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：Child-Pugh肝功能分級(jí)均為A級(jí)和B級(jí)患者[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者存在語(yǔ)言溝通或者精神疾病障礙；（2）合并腎心腦等疾病者[5]。本研究所有患者均知情同意本研究，一般資料具有可比性（P＞0.05），同時(shí)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 Pringle組治療方法 該組患者手術(shù)前需進(jìn)行外周血腫瘤相關(guān)標(biāo)志物、肝功能檢測(cè)、ICG、MRCP、MRI、CT以及彩超檢查，對(duì)患者是否出現(xiàn)解剖變異，腫瘤位置，腫瘤周圍脈管以及肝功能等指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)準(zhǔn)確的了解。術(shù)中患者取平臥位，傾斜角度控制在15～30°，足低頭高，抬高患者患側(cè)的上肢，固定患者前臂。全麻后保證氣腹完全建立，穿刺孔應(yīng)扇形分布，一般是圍繞肝葉腫瘤部位進(jìn)行5孔穿刺。第一，血流全肝入肝阻斷：保證肝胃韌帶充分打開，自小孔膜借助分離鉗于患者肝十二指腸韌帶中置入8號(hào)導(dǎo)尿管，同時(shí)將肝門阻斷設(shè)置好。第二，半肝血流阻斷：視患者實(shí)際情況決定是否將膽囊切除，保證肝包膜與肝十二指腸之間的張力，借助吸引器，保證鈍性分離，充分暴露患者左、右肝蒂接口處，自前上方至肝十二指腸韌帶部位進(jìn)行分離。

1.2.2 SGPE組治療方法 進(jìn)行患者右側(cè)Glisson蒂解剖時(shí)，于Glisson鞘和右尾葉肝實(shí)質(zhì)之間的部位穿出，保證充分繞過患者右側(cè)Glisson蒂，懸吊時(shí)采用7號(hào)絲線。采用同樣的方式將患者左側(cè)Glisson蒂充分分離出來(lái)；肝下下腔阻斷靜脈的建立方式：后腹膜切右腎靜脈開，借助血鉗游離患者腔靜脈兩側(cè)，隨后使用直角鉗在患者下腔靜脈之后右腎靜脈上方之間的部位完成鈍性分離并充分貫穿，使用8號(hào)導(dǎo)尿管進(jìn)行阻斷帶預(yù)置[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及ALT（肝功能）等指標(biāo)的差異。

1.3.2 術(shù)后白蛋白評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者術(shù)后5d的白蛋白水平以及前白蛋白水平，對(duì)比兩種方式對(duì)患者殘肝的損傷程度的差異，血清前白蛋白正常值為35～55g/L，血清前白蛋白水平越高，說明患者營(yíng)養(yǎng)狀況越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間以及ALT指標(biāo)差異比較

SGPE組住院時(shí)間、出血量以及手術(shù)時(shí)間均低于 Pringle 組（t=13.583，20.723，1.845；P=0.000，0.000，0.07），ALT 水平均低于 Pringle組（t=8.147，12.021，7.758，P=0.000，0.000，0.000）。見表 1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間以及ALT指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者住院時(shí)間、出血量、手術(shù)時(shí)間以及ALT指標(biāo)比較（±s）

組別 n 住院時(shí)間（d）ALT（U/L）第一天 第三天 第五天 F P Pringle組 41 16±2 523.71±91.23 92.34±12.11 109.42±12.43 321.67±21.33 132.77±34.44 2681.779 ＜0.05 SGPE組 41 10±2 267.23±78.32 100.23±24.56 87.34±12.11 265.33±21.11 82.22±23.55 1052.773 ＜0.05 t 13.583 20.723 1.845 8.147 12.021 7.758 P 0.000 0.000 0.07 0.000 0.000 0.000出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）

2.2 兩組患者術(shù)后前白蛋白和白蛋白指標(biāo)比較

術(shù)后5d SGPE組患者前白蛋白水平高于Pringle組患 者（t=10.589，14.508，9.223；P=0.000，0.000，0.000），白蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

近些年來(lái)腹腔鏡技術(shù)得到了一定的進(jìn)步和發(fā)展，但患者也出現(xiàn)了各種各樣的術(shù)后適應(yīng)癥[8]。中轉(zhuǎn)開腹等操作的存在極易導(dǎo)致患者血量過度流失，因此需要借助成熟的控制技術(shù)來(lái)有效減少血流的流出量[9-10]。Pringle法僅能將入肝血流進(jìn)行阻斷，但不能對(duì)出肝血流進(jìn)行有效阻斷，即不能進(jìn)行徹底的血流阻斷[11]。血流阻斷長(zhǎng)時(shí)間得不到糾正極易引發(fā)患者肝功能出現(xiàn)衰竭以及缺血性的再灌注損傷等[12]。而Glisson鞘內(nèi)解剖法需要在手術(shù)中對(duì)患者的肝管、門靜脈、以及肝動(dòng)脈等進(jìn)行游離結(jié)扎，該方式不僅耗費(fèi)時(shí)間，而且極易對(duì)患者肝管以及門靜脈造成不必要的損傷[13-14]。

表2 兩組患者術(shù)后前白蛋白和白蛋白指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后前白蛋白和白蛋白指標(biāo)比較（±s）

組別 前白蛋白（mg/L）白蛋白（g/L）第一天 第三天 第五天 F P 第一天 第三天 第五天 F P Pringle組（n=41） 129.47±62.43 91.67±16.33 152.77±44.78 21.927 ＜0.05 35.22±3.6632.77±3.88 35.33±2.11 85.883 ＜0.05 SGPE組（n=41） 287.34±72.11 165.33±28.11 252.22±52.55 55.445 ＜0.05 34.87±2.0932.88±2.22 37.44±2.33 43.656 ＜0.05 t 10.598 14.508 9.223 0.532 0.158 0.224 P 0.000 0.000 0.000 0.597 0.875 0.823

本研究數(shù)據(jù)顯示，SGPE組住院時(shí)間、出血量以及手術(shù)時(shí)間均低于Pringle組（t=13.583，20.723，1.845；P=0.000，0.000，0.07），ALT 水 平 均 低 于Pringle 組（t=8.147，12.021，7.758，P=0.000，0.000，0.000），提示SGPE法具有縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及減少術(shù)中出血量的優(yōu)勢(shì)，但也有研究指出，SGPE法在進(jìn)行第一肝門分離，可能會(huì)使得手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；待充分阻斷Glision鞘后，缺血段的肝臟表面會(huì)出現(xiàn)明顯變暗萎縮，有效減少了肝臟切除時(shí)的出血量，且更容易進(jìn)行止血，整體來(lái)說，手術(shù)更為精細(xì)[15]。同時(shí)也有研究指出，入肝血流的阻斷極易引發(fā)腸道淤血以及不必要損傷等，不利于患者肝功能的恢復(fù)[16]。術(shù)后5d SGPE組患者前白蛋白水平高于 Pringle組患者（t=10.589，14.508，9.223；P=0.000，0.000，0.000），白蛋白水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SGPE組患者前白蛋白水平相對(duì)較高提示SGPE組患者可能具有較小的肝臟損傷，有利于術(shù)后患者肝臟功能的恢復(fù)；同時(shí)數(shù)據(jù)顯示白蛋白水平兩組患者差異不明顯，主要是考慮到白蛋白具有半衰期較長(zhǎng)的特點(diǎn)，且該蛋白水平極易受到患者進(jìn)行的體外白蛋白補(bǔ)充等因素的影響，實(shí)際上不能很好的將患者肝功能的實(shí)際情況進(jìn)行準(zhǔn)確的描述[17]。

綜上所述，在進(jìn)行血流阻斷時(shí)，應(yīng)借助各種影像學(xué)檢查了解到每位患者的特殊之處，并綜合考慮到患者實(shí)際肝功能的差異，術(shù)中注意仔細(xì)探查患者肝臟病變位置以及病理變化，在明確患者下腔靜脈、肝靜脈未受到明顯侵犯的前提下，視患者實(shí)際的心血管條件進(jìn)行選擇，同時(shí)也要考慮到麻醉醫(yī)師以及主治醫(yī)師等操作習(xí)慣等因素，選擇最適合患者自身的阻斷方式。