黃海峰

湖北省襄陽市第一人民醫(yī)院整形外科，湖北襄陽 441000

糖尿病足是致糖尿病患者殘疾和死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥，同時它也是非創(chuàng)傷性截肢的主要原因。在糖尿病患者人群中，截肢率約為非糖尿病者的7 ～10倍[1-2]，尤以老年人多見。對于老年糖尿病患者，多數(shù)伴有高血壓、高血脂及冠心病等疾病，血液處于高凝狀態(tài)且粘稠度增加，同時可能出現(xiàn)下肢循環(huán)障礙，多種因素共同作用，導(dǎo)致老年糖尿病患者容易出現(xiàn)血管病變、血管壁增厚及管腔狹窄等，增加了截肢的風(fēng)險。因此，本研究對200例老年糖尿病足患者進行回顧性調(diào)查，并分析了其臨床特點和截肢的相關(guān)因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院檢索系統(tǒng)，收集2014～2018年入院的200例60歲以上糖尿病患者，其中男139例，女61例，年齡60～88歲，平均（71.03±7.85）歲；病程2～36年，平均（8.47±5.38）年。根據(jù)住院期間截肢與否，將其分為截肢組62例和非截肢組138例。

1.2 方法

進行問卷設(shè)計，含有如下相應(yīng)指標(biāo)：（1）一般信息：如性別，年齡，病程，糖尿病足分級，有無吸煙史和既往病史等，有無糖尿病慢性并發(fā)癥。（2）實驗室數(shù)據(jù)：入院測得的血壓、血糖、血脂，血紅蛋白，糖化血紅蛋白等。（3）截肢的定義：下肢的一部分通過手術(shù)切除，橫截面可以在小腿，腳或腳趾上。按照Wagner分級方法將糖尿病足分為6個等級[3]：0級是指有發(fā)生足潰瘍的危險因素，但沒有潰瘍；Ⅰ級是淺表性皮膚潰瘍，無臨床感染；Ⅱ級是潰瘍深達肌腱，骨，韌帶和關(guān)節(jié)，無膿腫或骨感染；Ⅲ級是潰瘍伴深部膿腫和骨髓炎；Ⅳ級是局限性壞疽；Ⅴ級為全足壞疽。吸煙史的標(biāo)準(zhǔn)是：＞10支/d，時間＞5年。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

截肢組和非截肢組之間低蛋白血癥，骨髓炎，壞疽和糖尿病周圍血管病變的發(fā)生率存在顯著差異。見表1。

表1 兩組一般臨床資料的比較

2.2 實驗室檢測結(jié)果比較

入院時血糖，糖化血紅蛋白，白細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白在截肢組和非截肢組間有統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2 兩組實驗室數(shù)據(jù)比較（±s）

表2 兩組實驗室數(shù)據(jù)比較（±s）

項目 截肢組（n=62） 非截肢組（n=138） t P收縮壓（mm Hg） 139.57±21.47 140.25±25.18 0.1846 ＞0.05舒張壓（mm Hg） 79.13±10.83 79.62±12.76 0.2627 ＞0.05血糖（mmol/L） 13.87±6.58 11.48±5.67 2.6206 ＜0.05糖化血紅蛋白（%） 8.84±2.53 7.98±1.87 2.6842 ＜0.05甘油三酯（mmol / L） 2.06±0.69 2.04±1.20 0.1224 ＞0.05總膽固醇（mmol / L） 5.27±2.35 4.77±1.92 1.5860 ＞0.05 LDL-C（mmol / L的） 3.02±1.36 2.86±1.31 0.7895 ＞0.05 HDL-C（mmol / L的） 1.25±0.46 1.32±0.35 1.1823 ＞0.05肌酐（μmol/ L） 111.53±33.52 108.76±21.35 0.7044 ＞0.05紅細(xì)胞（×1012/ L） 3.51±0.94 3.58±1.02 0.4597 ＞0.05白細(xì)胞（×109/ L） 11.79±3.58 9.48±3.17 4.5760 ＜0.05血紅蛋白（g/L） 88.39±20.74 95.86±18.36 2.5547 ＜0.05

2.3 不同的Wagner分級截肢率

根據(jù)該組的糖尿病足Wagner分級，隨著糖尿病足嚴(yán)重度的增加，截肢率顯著增加。 Wanger IV級糖尿病足截肢率顯著高于0～Ⅲ級，Ⅴ級截肢率高達100%。見表3。

表3 不同Wanger分類的截肢率比較

2.4 截肢相關(guān)因素Logistic回歸分析

以截肢為因變量，單因素分析有統(tǒng)計學(xué)顯著差異的因素作為Logistic回歸分析的自變量。結(jié)果顯示：糖化血紅蛋白（OR=1.71，P=0.006），低蛋白血癥（OR=4.69，P=0.008），壞疽（OR=3.35，P=0.052），糖尿病足Wagner分級（OR=1.17，P=0.002）是糖尿病足老年住院患者截肢的獨立危險因素，而血紅蛋白（OR=0.84，P=0.02）是獨立的保護因素。

3 討論

老年糖尿病足患者的生活質(zhì)量受其預(yù)后影響，截肢這類致殘性并發(fā)癥，可對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生極大的影響。研究報告稱，伴隨著年齡的增加，糖尿病足患者的住院截肢率呈明顯的增加趨勢[4-6]。本研究中的200例糖尿病足老年患者中住院截肢的有62例，截肢率為31.0%。由此可見，探索老年糖尿病足患者臨床特征與發(fā)生截肢的相關(guān)因素，十分有利于改善這類患者的預(yù)后，具有極為重大的現(xiàn)實性意義。

本研究結(jié)果表明，入院時糖化血紅蛋白水平是老年糖尿病足患者截肢的獨立危險因素。隨著HbA1C水平越來越高，患者預(yù)后也越來越差。糖尿病的高糖毒性作用，能促使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生凋亡，使細(xì)胞的正常生長過程受到抑制。大量的終末糖基化產(chǎn)物（AGEs），可導(dǎo)致血管壁發(fā)生狹窄，并有助于形成閉塞性動脈硬化[7-9]。喬美娜等[10]分析了214例糖尿病足患者，看到其中幾乎所有截肢病例均未能很好地控制血糖，大多數(shù)出現(xiàn)了閉塞性動脈硬化。一些老年病例，往往癥狀不典型，糖尿病病情較為隱匿，常于手術(shù)后長期傷口不愈，乃至出現(xiàn)截肢等后果，其糖尿病這才被發(fā)現(xiàn)并得以診斷。實際工作中通過對患者調(diào)查，他們往往術(shù)前因為未檢測到糖尿病或是僅采取口服藥物，其血糖往往得不到很好控制。一旦糖尿病足發(fā)病，就積極地應(yīng)用胰島素對高血糖進行控制，可顯著減少糖尿病足潰瘍愈合的時間，同時可預(yù)防病情惡化而導(dǎo)致肢體截肢。

本研究證明，低蛋白血癥為糖尿病足截肢的獨立危險因素。由于多合并有肝、腎功能不全，老年糖尿病患者往往免疫功能降低，蛋白質(zhì)的合成減少，可因代謝紊亂而引發(fā)營養(yǎng)不良，這不利于傷口的愈合，因此，患者營養(yǎng)狀況對糖尿病足的預(yù)后產(chǎn)生直接影響。周興建等[11]對161例糖尿病足患者的分析發(fā)現(xiàn)，截肢多見于老年患者，低白蛋白血癥是其獨立危險因素，而本文研究中的相關(guān)結(jié)論與其具有一致性。在這項研究中，還發(fā)現(xiàn)多因素Logistic分析顯示血紅蛋白是老年糖尿病足患者截肢的獨立保護因素，截肢組血紅蛋白低于非截肢組，可能與氧化應(yīng)激、內(nèi)毒素以及糖基化介導(dǎo)的紅細(xì)胞膜損傷使高糖毒性對紅細(xì)胞的破壞能力增加有關(guān)。低血紅蛋白往往引起周圍組織血氧供給不足，引起局部營養(yǎng)不良，導(dǎo)致發(fā)生截肢。

本研究結(jié)果還表明，壞疽和糖尿病足Wagner分級是老年糖尿病足患者截肢的獨立危險因素。本研究中隨著Wagner分級的增加截肢率也不斷上升，WagnerⅤ級截肢率高達100%。細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感性試驗結(jié)果顯示，多數(shù)的糖尿病足為混合性感染，尤為常見的感染細(xì)菌是金葡菌、糞腸球菌和銅綠假單胞菌。

研究表明，內(nèi)科、外科手術(shù)和介入等多學(xué)科合作可以降低糖尿病足的截肢率[12-14]，需根據(jù)老年患者的整體疾病及身體功能狀態(tài)，制定個性化的治療方案。若住院時間延長，或者存在功能障礙等情況，應(yīng)及時對進行侵入性血管手術(shù)或矯形外科手術(shù)的利弊進行權(quán)衡。ME Jrgensen等[15]通過一項回顧性研究，發(fā)現(xiàn)由于多學(xué)科和多模式治療的增加，糖尿病患者的截肢降低了75%。

截肢是糖尿病患者人群中的一種高致殘、致命性危險事件，尤其老年糖尿病患者更易發(fā)生。必須對其給予糖尿病足的知識教育，進行積極的血糖控制，使血壓、血脂盡可能維持正常范圍，限制吸煙，以預(yù)防發(fā)生糖尿病足。而對已患糖尿病足者，采取及早干預(yù)，早期診斷和治療，尤其是多學(xué)科協(xié)作治療，可望避免疾病進一步加重，有利于降低糖尿病患者截肢率。