李琳琳

廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣西柳州 545006

同一工作現(xiàn)場、工作性質相類似的基層人員，自動自發(fā)地進行質量管理活動而組成的團隊即為品管圈[1]。品管圈活動的創(chuàng)立和應用目的是提高生產的效率，提高質量，由于品管圈活動的效果十分明顯，所以已經得到了普及和應用。而在醫(yī)療行業(yè)當中，品管圈活動的應用也取得了十分優(yōu)異的效果[2]。隨著目前我國在經濟建設以及工業(yè)發(fā)展的不斷深入，目前我國的環(huán)境污染情況較為嚴重，因此在目前我國鼻部疾病患者的數(shù)量也在不斷的進行著提升[3]。鼻部手術雖然不是致命性疾病，但嚴重影響患者的生活質量[4]。半坐臥位應用范圍廣泛，如頭面部、頸胸部手術，可以減少充血和局部水腫[5]。鼻部術后給予患者半坐臥位休息，可以提高患者舒適度，有利于鼻腔分泌物滲出物引流，同時減輕頭部充血及鼻部術后水腫[6]，利于患者康復。我科于2016年3月成立品管圈小組，將“提高鼻部手術術后患者半坐臥位依從率”確定為活動主題，現(xiàn)將具體方法及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

改善前選取2016年3月16日～4月5日耳鼻咽喉科病區(qū)鼻部手術術后患者，調查方式為觀察并記錄鼻部術后患者未取半坐臥位的原因，調查次數(shù)總共275次；改善后選取2016年6月27日～7月24日耳鼻咽喉科病區(qū)鼻部手術術后患者，調查方式為觀察并記錄鼻部術后患者未依從取半坐臥位的原因，調查次數(shù)總共275次。衡量指標為以次數(shù)為計數(shù)單位，記錄未依從半坐臥位患者的次數(shù)。改善前調查男32例，女21例，年齡16～79歲，平均（36.9±7.6）歲，每天不定時調查，平均每例患者調查3～6次，其中包含鼻竇炎15例，鼻中隔偏曲12例，鼻息肉8例，鼻前庭囊腫12例，鼻骨骨折4例，鼻部腫瘤2例；改善后調查男28例，女27例，年齡17～76歲，平均（36.3±6.5）歲，每天不定時調查，平均每例患者調查3～6次，其中包含鼻竇炎13例，鼻中隔偏曲17例，鼻息肉13例，鼻前庭囊腫10例，鼻骨骨折1例，鼻部腫瘤1例，兩時間段患者性別、年齡、疾病及未取半坐臥位的原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。主要工作：根據(jù)患者病情需要、遵醫(yī)行為及護士有效健康指導現(xiàn)狀，使用QCC七大手法通過頭腦風暴法及查檢統(tǒng)計找出原因，擬定活動主題、圈徽、圈活動計劃并主導實施，控制圈活動進度并報告圈活動進度，針對真因擬定對策并主導實施，進行效果確認，制定標準化及流程，組織科室培訓，完成圈活動記錄、匯編、統(tǒng)計及分析成效。

1.2 方法

1.2.1 主題選定

1.2.1.1 成立品管圈 品管圈模式遵循自愿原則，由護士、長圈長及7名各層級護士搭配組成，確定圈名為“呵護圈”。2016年3月7日召開一次會前準備會，圈員通過腦力激蕩法列出科室存在的護理質量問題，通過可行性、緊迫性、圈能力、上級重視程度4項問題以記分形式，根據(jù)記分結果確定本圈主題為“提高鼻部手術術后患者半坐臥位依從率”。

1.2.1.2 選題理由 對醫(yī)院而言：按醫(yī)院要求更好地落實優(yōu)質護理服務，提升醫(yī)院整體品牌形；對科室而言：達成科室年初制定的專科護理目標，提高患者滿意度；對患者而言：提高鼻部術后患者舒適度，減輕鼻部術后水腫，利于患者康復；對同仁而言：提高溝通能力，增強團隊協(xié)作意識，增加凝聚力；對個人而言：提高解決問題能力，拓展自身業(yè)務知識，提升自我管理。

1.2.2 活動計劃擬訂 繪制甘特圖擬定活動計劃，通過制定活動計劃及進度表，并決定適合每一個圈員的職責和工作分工。

1.2.3 現(xiàn)況把握 制定與主題相關之工作流程圖。見圖1。

根據(jù)2016年3月16日～4月5日的調查數(shù)據(jù)表明，患者感覺半坐臥位不舒適，患者存在個體差異，宣教不到位，溝通不到位等是造成鼻部術后患者半坐臥位依從率低的原因；繪制改善前柏拉圖。見圖2，其中患者感覺半坐臥位不舒適、患者存在個體差異累計占81.48%，根據(jù)二八定律，確定為改善重點。

圖1 與主題相關之工作流程圖

圖2 改善前柏拉圖

1.2.4 目標設定 改善前總共調查275次，鼻部術后患者半坐臥位依從次數(shù)為248次，依從率為90.18%，圈能力設定為88.6%，通過品管圈的目標值設定公式，進行目標設定：

目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）=97.45%。

1.2.5 解析 全體圈員以腦力激蕩法展開分析，從醫(yī)護人員、方法、患者、時間4方面分析鼻部術后患者半坐臥位依從率低的原因并繪制成魚骨圖，見圖3，同時繪制因果關聯(lián)圖和冰山圖進行分析。最終確定主要因為患者感覺半坐臥位不舒適、患者存在個體差異。理解能力不一、宣教不到位、溝通不到位。

圖3 魚骨圖

1.2.6 對策擬定 針對要因，全體圈員對每個問題點提出改善對策，對每一對策依可行性、效益性、經濟性等指標進行評分，選出需要改進的對策。

1.2.7 對策實施與檢討

1.2.7.1 適當調整床頭高度，夜間可采用低角度半臥位（30°～45°）或取頭高位（15°～30°）[7]，利于患者改進睡眠，給予患者腰部或膝下墊軟枕減壓，加強對鼻部術后患者的巡視，協(xié)助或督促患者翻身，改變四肢及臀部著力點。

1.2.7.2 耳鼻喉健康知識教育主要根據(jù)患者病情狀況與醫(yī)療就診實際情況相結合，制定有組織、有計劃、科學性、持續(xù)性的知識宣教[8]。針對不同文化程度、不同年齡患者，由科內經驗豐富、理論知識扎實的護理人員進行一對一健康宣教，告知其重要性及必要性，進行模擬示范，讓患者更直觀地了解半坐臥位，對年齡大記性差的患者加強巡視增加宣教次數(shù)。

1.2.7.3 在健康教育宣教單術后宣教一欄明確寫出鼻部手術術后應取正確體位的意義，用加粗黑體字標出，宣教后反問式提問患者是否知曉，知曉后簽字確認，要求全科使用統(tǒng)一規(guī)范的“半坐臥位”警示標識，組織護士進行學習，醫(yī)生下達醫(yī)囑后護士在患者床頭放置警示標識并告知患者及家屬，完善流程，將半坐臥位納入交班內容及績效考核，每月科室質控兩次，平時護士長不定期抽查。

1.2.7.4 科學合理彈性排班，繁忙時段增加上班人員，對語言不通，溝通障礙的患者，交流時語速要慢，耐心傾聽患者主訴，必要時請口音、方言與其相似的病友、家屬或醫(yī)護人員與其溝通，亦可用文字溝通。

2 結果

2.1 有形成果

QCC活動小組自制鼻部術后患者半坐臥位依從次數(shù)調查表，分別統(tǒng)計改善前后的半坐臥位依從率，見表1。從表1可以看出，開展QCC活動后，鼻部術后患者半坐臥位依從率由活動前的90.18%提高至活動后的98.18%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.059，P ＜ 0.001），超過預期目標。

表1 改善前后的半坐臥位依從率

2.2 無形成果

實施品管圈前后對圈員能力進行評估并繪制雷達圖，圈員的各項能力得到有效提升，見圖4。目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=110%。進步率=（改善前-改善后）/改善前×100%=81.48%。

圖4 活動前后雷達圖

2.3 標準化

標準化對措施的效果進行檢查、評價，將有效的措施規(guī)范化及標準化，見圖5。

圖5 宣教操作流程

3 討論

品管圈（quality control circle，QCC）由日本石川馨博士在1962年首先提出[9]，是一種持續(xù)性改善團隊管理質量的質量控制圈，其主要是以收集的數(shù)據(jù)為依據(jù)，以利用收集的數(shù)據(jù)來提高工作人員解決問題能力為有效方式的團隊質量管理模式[10-11]。將品管圈文化運用到護理工作中，讓護士參與品質管理，提高預見性，主動發(fā)現(xiàn)問題，圈員們發(fā)揮各自的聰明才智，共同尋找解決問題的方法，相互學習、相互協(xié)調、相互配合，提高工作積極性，加強團隊凝聚力，營造和諧愉快的工作氛圍，從而有利于提高護理工作質量[12]。

通過品管圈活動，全科護理人員均積極參與其中，可發(fā)現(xiàn)臨床工作中存在的實際問題，分析產生問題的原因，找出解決問題的辦法[13]。使護士的工作由被動轉向主動，激發(fā)了護理人員參與管理的意識，充分調動了圈員進行質量管理的積極性[14]。

品管圈活動可以提高參與人員的綜合素質，充分調動圈員們的參與權、自主權，發(fā)揮管理潛能[15]。開展品管圈活動以來，全體護士主動參與資料收集，大家既是決策者，又是管理者、執(zhí)行者。自覺尋找問題，共同執(zhí)行，解決問題，不斷改進。不僅提高了工作水平，減少了工作盲目性，還培養(yǎng)了護理人員的團隊協(xié)作意識，提高了凝聚力。充分調動了護士的工作積極性及主動性，培養(yǎng)了護士良好的工作習慣，以患者為中心，為患者提供優(yōu)質服務，融洽了護患關系。此次品管圈活動給予圈員們很大的發(fā)揮空間，圈員們有計劃性的開會和規(guī)劃相關品管圈的作業(yè)流程，目標設定后，激勵圈員們能依圈能力及對策來達成目標，通過改善前、后的數(shù)據(jù)及成果對比，可以看到執(zhí)行效果良好，最后通過效果確認，使圈員更直觀的感受到成就感。

綜上所述，品管圈活動能有效提高鼻部手術術后患者半坐臥位依從性，有助于改善患者的舒適度，提高患者的滿意率，值得推廣應用。