鄭曉玲

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院配置中心，廣東廣州 510250

藥物安全使用是臨床醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的重要內(nèi)容，2013年衛(wèi)生部相關(guān)文件也提出要加強(qiáng)臨床用藥安全。為響應(yīng)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生政策，靜脈藥物配置中心（PIVAS）應(yīng)運(yùn)而生，其宗旨就是在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和藥物特性的相應(yīng)潔凈操作環(huán)境下，由受過培訓(xùn)的藥學(xué)及護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作程序配置各類靜脈藥物，保障臨床患者的用藥安全[1-3]。PIVAS幾乎承擔(dān)了醫(yī)院內(nèi)全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物及抗生素等靜脈滴注藥物的配置工作[2-5]。因此，PIVAS醫(yī)護(hù)人員工作繁重，如何促進(jìn)提高PIVAS護(hù)理質(zhì)量管理，或減少、避免差錯(cuò)事件的發(fā)生是值得深思的問題。風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)現(xiàn)有和（或）潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估并予以評(píng)價(jià)和處理，以降低風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，在最低成本下實(shí)現(xiàn)最佳安全保障[6-13]。故我院從2016年1月起對(duì)PIVAS實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，取得了較好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年12月，我院建立PIVAS并投入應(yīng)用，共有5名護(hù)士。PIVAS承擔(dān)全院10余個(gè)科室患者的長(zhǎng)期靜脈用藥，包括細(xì)胞毒性藥物、抗生素及全靜脈營(yíng)養(yǎng)液，每天藥物配置量達(dá)600～700袋。

1.2 方法

2016年1月前對(duì)PIVAS采用常規(guī)管理方法，于2016年1月起對(duì)PIVAS實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，具體方法如下：

1.2.1 PIVAS風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估 參考文獻(xiàn)[4-5]并結(jié)合我院PIVAS實(shí)際情況，藥師、護(hù)士等相關(guān)工作人員對(duì)我院PIVAS的風(fēng)險(xiǎn)因素包括：客觀制約因素（環(huán)境相對(duì)擁擠、工作量繁重），護(hù)理制度、規(guī)范、流程的落實(shí)不夠，工作人員業(yè)務(wù)水平欠缺，過程質(zhì)量管理力度不夠等。

1.2.2 PIVAS風(fēng)險(xiǎn)防范及管理措施 針對(duì)PIVAS上述存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，我院藥學(xué)部及護(hù)理部相關(guān)質(zhì)量管理小組分析討論后制定了PIVAS風(fēng)險(xiǎn)防范及管理措施，并從2016年1月開始實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理模式，提高PIVAS工作質(zhì)量。具體風(fēng)險(xiǎn)管理措施如下。（1）雙管齊下，多項(xiàng)措施預(yù)防不良事件。①人力方面：藥師和護(hù)士雙管齊下，增加PIVAS人員，合理安排作息，保證工作繁忙時(shí)間段人力資源配置，相應(yīng)人員在精力充沛的情況下進(jìn)行藥物配置。②藥物標(biāo)識(shí)方面：針對(duì)易發(fā)生混淆的藥物和溶劑，制作圖文手冊(cè)及卡片便簽注明，工作人員需隨身攜帶，定期學(xué)習(xí)。③藥品擺放方面：將易混淆的輸液袋予以分開擺放，采用不同顏色、字號(hào)醒目標(biāo)記。特殊劑量藥物配置過程中，貼瓶單上紅色記號(hào)筆圈或標(biāo)記提醒護(hù)士藥物劑量，減少配置錯(cuò)誤。④配置前準(zhǔn)備工作：配置者更換著裝，穿無(wú)菌防護(hù)衣、戴護(hù)目鏡及雙層無(wú)粉無(wú)菌乳膠手套后進(jìn)入潔凈區(qū)；潔凈區(qū)及水平層流操作臺(tái)提前開機(jī)，配置中75%酒精消毒，動(dòng)作幅度不可過大，減少不溶性微粒的產(chǎn)生和微生物的污染。（2）建立完善的規(guī)章制度，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的管理。在護(hù)理部及藥學(xué)部的指導(dǎo)，嚴(yán)格把控PIVAS各個(gè)環(huán)節(jié)，同時(shí)結(jié)合我院PIVAS工作中的實(shí)際情況，建立并完善相關(guān)制度及操作流程。藥師及護(hù)理人員定期考核，考察對(duì)各項(xiàng)管理制度、操作流程的使用情況并做好相關(guān)記錄。配置過程中，遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格把關(guān)一物一用，嚴(yán)禁交叉混合使用，防止熱原污染；多種藥物聯(lián)合配置時(shí)，注意配伍禁忌，避免混濁變性，做到現(xiàn)配現(xiàn)用；配置完成后，做好質(zhì)量把控，檢查藥液質(zhì)量。（3）定期培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高PIVAS工作人員業(yè)務(wù)水平，包括藥物基礎(chǔ)藥理知識(shí)、藥理作用、配伍禁忌、不良反應(yīng)等。進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，組織小組討論會(huì)，探究臨床藥物使用現(xiàn)狀，針對(duì)藥物不良反應(yīng)病例進(jìn)行分析。于此同時(shí)，護(hù)理人員定期參加護(hù)理部組織的護(hù)理安全查房，通過臨床護(hù)理病例討論強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，針對(duì)出現(xiàn)的突發(fā)狀況采取恰當(dāng)?shù)木o急應(yīng)對(duì)措施。選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員作為小組組長(zhǎng)，嚴(yán)格把關(guān)靜脈藥物配置過程，對(duì)不合理現(xiàn)象提出專業(yè)建議，以預(yù)防相應(yīng)不良事件的發(fā)生。（4）全員參與PIVAS質(zhì)量管理。護(hù)理部及藥學(xué)部協(xié)同合作設(shè)立PIVAS質(zhì)控小組，定期進(jìn)行全面的自查工作。PIVAS全員參與到風(fēng)險(xiǎn)管理中來，嚴(yán)格把控護(hù)理質(zhì)量，針對(duì)質(zhì)量控制存在問題和護(hù)理工作中存在的薄弱環(huán)節(jié)展開探討，分析導(dǎo)致問題發(fā)生的原因，并提出相應(yīng)改進(jìn)措施。同時(shí)，建立對(duì)藥師、護(hù)士建立缺陷登記的無(wú)懲罰制度，在記錄方法方面加以完善，于晨會(huì)交班時(shí)，開展階段性總結(jié)，加以改進(jìn)，杜絕不良事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前（2014年1月～2015年12月）、后（2016年 1月～ 2017年 12月），PIVAS上報(bào)的藥物配置相關(guān)缺陷不良反應(yīng)事件發(fā)生情況，評(píng)估PIVAS配置差錯(cuò)率。相關(guān)缺陷不良事件包括兩部分：藥師擺藥錯(cuò)誤和護(hù)士配置缺陷，護(hù)士藥物配置差錯(cuò)有：貼瓶單貼錯(cuò)、配順序有誤、加藥過量或不足、藥液內(nèi)有皮塞碎屑、三升袋漏液、配置后漏簽名、藥物送錯(cuò)病區(qū)等。同時(shí)，對(duì)比實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后，PIVAS護(hù)理人員（5名）風(fēng)險(xiǎn)管理理論及操作技能考試成績(jī)；滿分均100分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理人員對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)及相應(yīng)操作技能掌握程度越好。

此外，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院內(nèi)外婦兒在內(nèi)的10余個(gè)科室（共計(jì)400名醫(yī)務(wù)人員）實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后，對(duì)PIVAS護(hù)理工作質(zhì)量滿意度。本研究參考文獻(xiàn)[3]，采用自行設(shè)計(jì)的“臨床科室對(duì)PIVAS工作滿意度調(diào)查表”調(diào)查，于2015年12月及2017年12月發(fā)放，根據(jù)五點(diǎn)劃分法：非常不滿意（1分）、不滿意（2分）、一般（3分）、滿意（4分）、非常滿意（5分）進(jìn)行評(píng)估，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。本研究中調(diào)查問卷的信度Cronbach α為0.73，效度KMO為0.79，具有較好的信效度，可用于實(shí)際調(diào)查研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（ %）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生情況比較

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后不良事件例數(shù)、差錯(cuò)事件發(fā)生率明顯較實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，配置差錯(cuò)率=配錯(cuò)藥物袋數(shù)/總藥物袋數(shù)×100%。

表1 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 風(fēng)險(xiǎn)管理理論和技能成績(jī)

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前，護(hù)理人員的理論成績(jī)及操作技能成績(jī)分別為（91.02±1.41）分、（89.82±1.23）分；實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，護(hù)理人員的理論和操作技能成績(jī)較實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前顯著提高，分別為（96.21±1.17）分及（95.62±1.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t理論=6.334，t操作=7.517，P ＜ 0.05）。

2.3 護(hù)理工作質(zhì)量滿意度比較

實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理2年后，臨床各科室對(duì)PIVAS護(hù)理工作質(zhì)量的滿意度均明顯提高，與實(shí)施前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后臨床各科室對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量滿意度比較

3 討論

隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，高新技術(shù)應(yīng)用的不斷推廣和應(yīng)用，臨床護(hù)理工作面臨的挑戰(zhàn)及風(fēng)險(xiǎn)日益增加。靜脈藥物配置中心在日常工作中肩負(fù)全院90%以上的藥物配置工作，護(hù)理人員的工作量及面臨的突發(fā)狀況同樣艱巨。藥物配制過程中，工作人員操作流程的規(guī)范、藥物基礎(chǔ)知識(shí)水平、質(zhì)量把控等是PIVAS管理的重要內(nèi)容[14-15]。如何管理，面對(duì)風(fēng)險(xiǎn)問題怎樣應(yīng)對(duì)是值得深思的問題。風(fēng)險(xiǎn)管理在PIVAS護(hù)理質(zhì)量管理中具有重要作用，有助于減少差錯(cuò)事件發(fā)生率，提高臨床科室對(duì)PIVAS護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

本研究針對(duì)我院PIVAS護(hù)理工作存在問題進(jìn)行了探究分析，并對(duì)比了實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前后，我院PIVAS缺陷事件發(fā)生情況和各臨床科室對(duì)PIVAS護(hù)理工作質(zhì)量的滿意度情況。由表1可知，2014～2015年實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理前，我院PIVAS缺陷事件發(fā)生了374例，差錯(cuò)事件發(fā)生率為0.064%；主要的差錯(cuò)事件有：貼瓶單貼錯(cuò)、配順序有誤、加藥過量或不足、藥液內(nèi)有皮塞碎屑、三升袋漏液、配置后漏簽名、藥物送錯(cuò)病區(qū)等。2016～2017年實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，缺陷事件降低至119例，尤其是標(biāo)簽、藥物配錯(cuò)順序、漏簽名、送錯(cuò)病區(qū)這類事件基本杜絕，三升袋漏液及藥液內(nèi)有皮塞碎屑事件也大大減少，差錯(cuò)事件發(fā)生率低至0.028%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；這說明加強(qiáng)PIVAS風(fēng)險(xiǎn)管理，能顯著提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)能力，保證護(hù)理工作安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，明顯降低缺陷事件的發(fā)生。護(hù)理人員在實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，理論和操作技能成績(jī)較之前有顯著提高，進(jìn)一步證實(shí)了風(fēng)險(xiǎn)管理的重要性，在提高PIVAS護(hù)理工作中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，本研究還結(jié)合各個(gè)臨床科室對(duì)PIVAS護(hù)理工作質(zhì)量的滿意度情況對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后，滿意度由92.25%顯著上升至97.75%（P＜0.05），再次證實(shí)對(duì)PIVAS進(jìn)行質(zhì)量管理時(shí)，強(qiáng)化護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，識(shí)別和評(píng)估各類風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)防范措施，關(guān)注要素質(zhì)量控制及過程質(zhì)量控制，才能真正有效地預(yù)防和減少不良事件發(fā)生，同時(shí)提高對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意度。

綜上所述，在PIVAS實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，能減少差錯(cuò)事件發(fā)生率，提高臨床科室對(duì)PIVAS的滿意度，對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量具有積極促進(jìn)作用，值得在臨床推廣應(yīng)用。