陳 靜 王 娟 徐鵬飛

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院腎內(nèi)科,江蘇南京 210000

腹膜透析患者住院期間自我約束力差，容量管理不到位，目前臨床護理工作中只針對腹透患者的操作流程進行了規(guī)范，而對腹透患者容量管理相關的流程有所忽略。腹透患者容量管理不當易發(fā)生超負荷現(xiàn)象，容量超負荷[1]是指腹透患者由于引流不充分等原因造成體液過多的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為：高血壓、水腫、心力衰竭、左室肥厚、胸腔積液等相關并發(fā)癥[2-4]。本腹透中心于2017年1月開展了以“提高腹膜透析患者容量管理依從性”為主題的品管圈活動，目的在于規(guī)范腹膜透析患者容量管理的流程，提高本腹透中心的護理管理質量，進一步提高腹透患者的依從性。因此，現(xiàn)將本腹透中心患者容量管理的研究[5-6]成果展示出來。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組并選定主題

QCC是由全體圈員共同合作，按照一定的方法來解決工作、管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[7]。我科遵行自愿原則成立品管圈小組，圈成員共10名，投票推選出輔導員1名，承擔品管圈活動運作過程的輔導和支持角色，圈長1名，圈長負責整個小組活動的策劃和組織協(xié)調。我們將圈名定為“勝利圈”，根據(jù)頭腦風暴法[8]提出本腹透中心要改善的問題，全體成員按照531的原則，經(jīng)過層層篩選最終將主題確定為“提高腹膜透析患者容量管理的依從性”。

1.2 擬定計劃

嚴格按照品管圈活動的步驟，明確每個圈員的分工，繪制甘特圖，計劃每3周召開一次圈會。將活動實施日期定為2017年01月01日～2017年03月31日。

1.3 把握現(xiàn)狀

針對本次的主題，我們選取2017年01月01日～2017年03月31號在本腹膜透析中心行腹膜透析的患者，對在透100例患者中發(fā)生容量超負荷的患者人數(shù)進行現(xiàn)狀調查，經(jīng)統(tǒng)計，有25例在透患者發(fā)生超容量負荷，腹透患者容量超負荷的發(fā)生率為25%。

1.4 分析原因

根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗總結出發(fā)生容量超負荷的原因（見表1），經(jīng)過文獻查閱，繪制魚骨圖（見圖1），在網(wǎng)絡上，根據(jù)大家對影響容量管理因素的投票，繪制影響因素表，依據(jù)柏拉圖（見圖2）分析得出前四個為主要原因占80%，因此，將前四個原因列為本次品管圈活動的改善重點。

表1 腹膜透析患者容量管理欠缺的主要原因查檢表

圖1 品管圈根因分析（魚骨圖）

圖2 品管圈要因分析

1.5 設定目標

綜合評估我們的圈能力為80%。目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）=25%-（25%×80%×80%）=9%，故擬定我科腹膜透析患者超負荷的發(fā)生率由25%下降至9%。改善幅度=1-目標值/現(xiàn)況值=64%。

1.6 擬定與實施對策

針對前四個因素我們擬定了四個對策組，分別如下。

1.6.1 針對患者自我約束力不夠而導致的容量超負荷 從“知、性、行”等方面強化患者意識，形成規(guī)范化標準。（1）提高患者對干體重認識的重要性，每日晨空腹規(guī)范稱量體重。（2）教患者學會液體管理，如何使用量杯準確計算出入量，每次透出液正確稱重，并且做好入液量、腹透超濾量、尿量的記錄。（3）積極控制血壓、血糖，做到每日定點測血壓、血糖使其達標。（4）指導患者低鹽飲食，烹飪時使用鹽勺控制每日鈉鹽的攝入量，并且動員家屬參與管理。（5）教會患者學會辨別腹膜透析液是否引流充分，引流不暢時可采取調整臥位等措施。（6）加強患者培訓，嚴格執(zhí)行無菌操作防止腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生。

1.6.2 針對護士宣教不到位而導致的容量超負荷 根據(jù)腹透患者文化程度、接受能力、個體危險值和自我管理能力等的不同，安排不同能級護士對患者進行個體化護理和培訓。根據(jù)中心制訂的腹膜透析指導手冊，向患者及家屬詳細講解，教會患者運用模具反復練習和操作，規(guī)范腹膜透析患者的換液操作流程。運用授權式護理，讓患者及家屬簽訂責任書，使其共同參與，PD培訓后對患者及照顧者進行理論知識和換液操作考核。尤其是對于依從性差的患者安排腹膜透析專職護士及資深的護士對其進行嚴格管理，使其規(guī)范。

1.6.3 針對醫(yī)護人員不重視所致的容量超負荷 組織病區(qū)護士學習相關知識，護士長及腹膜透析專職護士根據(jù)不同能級對護士進行分層次培訓，規(guī)范各能級護士的操作流程。使得每位醫(yī)護人員從思想上重視腹透患者的容量超負荷。醫(yī)務人員要采取新觀念對腹膜透析患者進行風險評估管理，根據(jù)風險評分對患者采取相應干預措施。對高風險因素的人群，采取個體化培訓和護理。掌握日常觀察容量是否平衡的方法，教導患者嚴格遵從治療方案，提高患者的依從性。醫(yī)護人員須掌握超容量負荷的指標：水腫、心衰、體重是否超重等，定期評估PET，了解有無超濾衰竭，調整殘腎功能，避免腎毒性藥物。每位護士要嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行。專職護士要定期隨訪和查看患者的腹透日記。

1.6.4 針對患者量具使用不規(guī)范所致的容量超負荷 在本病區(qū)不論是新置管的患者還是再次入院的腹透患者，我們會為其發(fā)放兩個量杯，一個是喝水用的小量杯，另一個是量小便的大量杯，我們將教會患者如何使用這兩個量杯，并且教會他們?nèi)绾慰瓷厦娴目潭?，然后記錄在腹透日記上。不斷地強化患者?guī)范使用量具的觀念，使他們從心理上得到重視。

2 結果

2.1 效果確認

2.1.1 有形成果 經(jīng)統(tǒng)計，2017年4月1日～2017年6月30日在本腹透中心行腹透的100例患者中，有8例在透患者發(fā)生超容量負荷，發(fā)生率為8%，目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=106%，進步率=（改善前-改善后）/改善前=68%，證明本腹透中心腹透患者容量超負荷的發(fā)生率由原來的的25%降至現(xiàn)在的8%，腹透患者的依從性提高，措施有效，效果明顯。見圖3。

2.1.2 無形成果 每一位圈員自我評分，綜合平均后，將品管圈活動前后進行比較，繪制出雷達圖。見圖4。從中可以看出無形成果很明顯。因此，本次活動能夠為腹透患者提供更優(yōu)質的服務，為下一次的品管圈活動奠定了基礎。

圖3 有形成果前后比較

圖4 無形成果評價雷達圖

2.2 結果標準化

本次活動按照PDCA原則循環(huán)改進，形成了規(guī)范的腹透患者容量管理的流程圖,見圖5。

圖5 規(guī)范化的腹透患者容量管理的方法及流程圖

3 討論

3.1 本次活動提高了腹透患者容量管理的依從性

針對本腹透中心患者容量管理中存在的缺陷，全體成員運用工具規(guī)范了腹膜透析患者容量管理的方法及流程，患者容量超負荷的發(fā)生率明顯下降，本腹透中心患者的依從性有了顯著提高。從而提高了本腹透中心的護理管理質量。

3.2 本次活動提高了圈員的隱性能力

本次活動按照品管圈的步驟來實施，護士們在活動中積極參與，提出問題并解決問題，積極尋找并討論腹透患者發(fā)生容量超負荷的原因，制定方案，并且不斷地實施和改進，提高了護士們的各項隱性能力。

3.3 規(guī)范腹透患者容量管理的方法及流程的意義

充分體現(xiàn)了以人為本的護理職業(yè)的內(nèi)涵，實行了以人為中心的現(xiàn)代化管理[9]，為在臨床科室的推廣提供了規(guī)范化的指導。

綜上所述，臨床工作中使用品管圈，尋找原因并制定實施對策，更具有針對性和合理性[10]，持續(xù)的護理質量改進[11-12]，降低了腹透患者超容量負荷的發(fā)生率，對在我院開展品管圈活動具有參考價值[13-16]。