夏禮鋒 黃 威

廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東佛山 528248

糖尿病是妊娠期婦女常見的合并癥狀之一，主要包括兩種，妊娠期糖尿?。℅DM）和糖尿病合并妊娠（PGDM）。GDM是指婦女妊娠期發(fā)生的不同程度的糖耐量異常癥狀，是妊娠期高危因素之一，其發(fā)病率在糖尿病孕婦中高達(dá)80%[1]。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示，GDM的發(fā)病率約為3.75%，并呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)[2-3]。妊娠期婦女高血糖癥會(huì)增加胎兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期婦女高血糖癥會(huì)影響胎兒的心血管系統(tǒng)發(fā)育，造成胎兒肥厚性心肌病和心臟舒張功能的異常。有研究顯示，孕婦血糖控制不佳時(shí)，胎兒在早期即會(huì)發(fā)生心臟舒張功能異常，經(jīng)過合理治療有效控制血糖后，能夠明顯改善妊娠結(jié)局[4]。妊娠期糖尿病導(dǎo)致的胎兒先天性畸形中，畸形率最高的是先天性心臟病，因此越早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟功能的異常，對(duì)胎兒的治療越有利。胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)胎兒及孕婦的身體無損害，且操作簡(jiǎn)單，近年來已廣泛應(yīng)用于胎兒先天性心臟結(jié)構(gòu)異常的診斷，并可以在胎兒心臟結(jié)構(gòu)改變之前，發(fā)現(xiàn)胎兒心臟功能的異常[5-6]。本文旨在通過胎兒超聲心動(dòng)圖多參數(shù)評(píng)價(jià)GDM對(duì)胎兒心臟功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年6月～2018年3月在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕婦100例，其中GDM確診的孕婦50例，正常孕婦50例。GDM孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕28～34周；（2）孕婦行75g口服糖耐量實(shí)驗(yàn)后確診為GDM的患者；（3）排除糖尿病合并妊娠及合并其他病例因素患者。病例組孕婦平均孕周（31.3±2.5）周，平均年齡（32.4±4.1）年；對(duì)照組孕婦平均孕周（30.7±2.9）周，平均年齡（31.2±3.9）年，兩組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 GDM患者與正常孕婦一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 超聲儀器及方法 釆用PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選用C5-1和S5-1，頻率分別為1 ～ 5MHz。所有胎兒均已排除心臟結(jié)構(gòu)異常。篩查胎兒是否出現(xiàn)心臟畸形主要通過一下四個(gè)方法確認(rèn)：四腔心切面、流出道切面、主動(dòng)脈弓切面、彩色血流圖。所有的測(cè)量均要求孕婦屏住呼吸進(jìn)行。

1.2.2 參數(shù)檢測(cè) （1）室間隔厚度：在心室舒張末期通過M型超聲心動(dòng)圖檢測(cè)。（2）二尖瓣及三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)DTI速度頻譜：記錄二尖瓣后葉根部和三尖瓣前葉根部的組織多普勒頻譜。（3）左房短軸縮短率（left atrial shortening fraction，LASF）：二維超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下，采用M型進(jìn)行測(cè)量，同時(shí)可以記錄到主動(dòng)脈瓣和左房，確定左房收縮末期和舒張末期。（4）二尖辦環(huán)位移（mitral annular displacement，MAD）與三尖瓣環(huán)位移（tricuspid annular displacement，TAD）：使用M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量二尖瓣后葉根部左室游離壁和三尖瓣前葉辦環(huán)與右室游離壁交界處的環(huán)位移，兩者之間的夾角小于20°。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒心臟室間隔厚度

比較兩組胎兒的心室間隔厚度發(fā)現(xiàn)，病例組胎兒心臟室間隔厚度顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

圖1 兩組胎兒不同孕周心臟室間隔厚度比較

2.2 胎兒左、右心舒張功能

病例組胎兒二尖瓣環(huán)Em、Em/Am，三尖瓣環(huán)Em、Em/Am顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見圖 2 ～ 3。

圖2 兩組胎兒不同孕周三尖瓣環(huán)Em比較

圖3 兩組胎兒不同孕周二尖瓣環(huán)Em比較

2.3 胎兒左、右心室收縮功能

將兩組胎兒按孕周分組后進(jìn)行分析，TAD、MAD、EF三個(gè)參數(shù)，病例組顯著高于對(duì)照組胎兒（P ＜ 0.05）。見圖 4 ～ 5。

圖4 兩組胎兒不同孕周三尖瓣環(huán)位移比較

圖5 兩組胎兒不同孕周二尖瓣環(huán)位移比較

3 討論

對(duì)孕婦而言，妊娠是一個(gè)慢性并需要長(zhǎng)期適應(yīng)的內(nèi)分泌過程，孕婦體內(nèi)的糖代謝水平會(huì)發(fā)生多種變化，孕婦體內(nèi)胰島素拮抗肌素的水平與孕婦孕周的時(shí)間正相關(guān)，因此孕婦對(duì)胰島素的敏感性會(huì)逐漸下降，而抗胰島素的作用則逐漸增加，這是母體滿足胎兒能量的適應(yīng)過程[7]。孕婦處于高血糖狀態(tài)時(shí)，血糖會(huì)透過胎盤進(jìn)入胎兒，而胰島素并不能通過胎盤，而高血糖會(huì)刺激胎兒胰島細(xì)胞的增加，從而產(chǎn)生大量的胰島素，直接導(dǎo)致胰島素敏感組織肥大，從而引起一系列的心臟解剖及心功能的改變[8]。有研究表明[9-10]，孕7周之前，母體的代謝狀態(tài)即可影響胎兒心臟的發(fā)育，當(dāng)孕婦體內(nèi)的空腹血糖水平＞120mg/dL時(shí)，胎兒先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加兩倍。因此，妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響程度與妊娠期婦女的血糖水平密切相關(guān)。本文的研究目的旨在過胎兒超聲心動(dòng)圖多參數(shù)評(píng)價(jià)GDM對(duì)胎兒心臟功能的影響。

導(dǎo)致妊娠期糖尿病胎兒死亡的最主要原因是病理性心室肥大，胎兒心室間隔厚度時(shí)評(píng)估GDM婦女對(duì)胎兒心臟最有價(jià)值的指標(biāo)。本研究顯示，與對(duì)照組相比，晚孕期的GDM患者胎兒心室壁厚度顯著增加，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胎兒時(shí)期，右心室輸出量占總輸出量的60%～70%，胎兒心臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血液循環(huán)特殊，右心室收縮功能的評(píng)估在胎兒時(shí)期變得極其重要。TAD通過檢測(cè)三尖瓣環(huán)在縱軸方向的位移，可用于評(píng)價(jià)右心室的收縮功能。而MAD是反映左心室整體收縮功能的可靠指標(biāo)[11-13]。本研究應(yīng)用TAD和MAD評(píng)估GDM婦女胎兒心臟功能時(shí)發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，晚孕期的病例組胎兒TAD和MAD顯著降低，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明病例組胎兒心室功能在一定程度上受到了影響。有研究顯示[14-15]，GDM孕婦的胎兒會(huì)出現(xiàn)心肌肥厚，導(dǎo)致胎兒心室舒張功能的異常，與本次研究結(jié)果一致。

本研究通過超聲心動(dòng)圖多參數(shù)評(píng)價(jià)GDM對(duì)胎兒心臟功能的影響，GDM胎兒在妊娠期間心臟舒張功能會(huì)出現(xiàn)異常，在心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)明顯異常前可以通過超聲心動(dòng)圖多參數(shù)發(fā)現(xiàn)胎兒心室功能的異常，對(duì)于產(chǎn)前診斷和分娩時(shí)間的選擇具有重要的臨床意義，特別是對(duì)于妊娠期糖尿病患者，可以顯著改善孕婦及胎兒的分娩結(jié)局，具有重要的臨床意義。