唐一敏 麥武軍 鄧家良 朱凱恩

廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，廣東清遠(yuǎn) 511800

清醒氣管插管是臨床于高危、困難氣道以及飽胃患者全麻安全方式，但患者受鎮(zhèn)痛不全、聲門活躍、肌松條件差等影響，易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)缺氧、嗆咳、心跳驟停、喉痙攣等不良反應(yīng)，危及患者生命[1]。故臨床提出以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜聯(lián)合表面麻醉，以獲得較好的氣管插管條件，減少應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[2]。芬太尼、氟呱利多是目前臨床鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果理想，且安全性較高的藥物，但目前有關(guān)芬太尼、氟呱利多臨床使用劑量配比較多[3]。故本文觀察2015年3月～2018年3月期間100例患者以上述藥物不同劑量配比行清醒氣管插管的效果，旨在為今后臨床清醒氣管插管提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年3月～2018年3月期間醫(yī)院收治的100例存在氣管插管困難可能者作為本次觀察對(duì)象，隨機(jī)分為三組，其中A組34例，體重43～ 81kg，平均（65.1±4.7）kg，年齡 20～ 63歲，平均（45.8±4.3）歲，男19例，女15例；B組33例，體重42～ 83kg，平均（65.7±4.2）kg，年齡 21 ～65歲，平均（46.0±4.5）歲，男19例，女14例；C組33例，體重41～84kg，平均（65.6±4.5）kg，年齡21～65歲，平均（46.1±4.2）歲，男20例，女13例，三組患者組間資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合清醒氣管插管指征，醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)言語(yǔ)、精神障礙，未合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、感染性疾病、血液疾病，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查患者存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病，合并竇性心動(dòng)過(guò)緩、惡性腫瘤，有阿片類藥物濫用史，未經(jīng)控制的高血壓者。

1.2 方法

本次所有患者麻醉方式選擇氣管插管全麻，入室后建立靜脈通路，接多功能參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，對(duì)患者生命體征檢測(cè)，麻醉前咽喉部含鹽酸達(dá)克羅寧膠漿（H20041523，產(chǎn)品規(guī)格：10mL：0.1g，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）8～10mL，含5min后吞下，再以5號(hào)針頭行環(huán)甲膜穿刺，在患者氣管內(nèi)注3～5mL 2%鹽酸利多卡因（H31021073，產(chǎn)品規(guī)格：10mL，上海朝暉藥業(yè)有限公司）行表面麻醉，若患者術(shù)中需要經(jīng)鼻插管，需取2mL達(dá)克羅寧注射患者鼻腔，使鼻腔和下鼻道得到表麻和潤(rùn)滑。所有患者均靜脈注射芬太尼（H1170409，產(chǎn)品規(guī)格：10mL：0.5mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、氟哌利多（H31020895，產(chǎn)品規(guī)格：2mL：5mg，上海旭東海普藥業(yè)有限公司）行清醒氣管插管，其中A組芬太尼用量為2μg/kg、氟哌利為1μg/kg，B組芬太尼為3μg/kg、氟哌利為2μg/kg，C組芬太尼為4μg/kg、氟哌利為3μg/kg。面罩吸氧10min后行氣管插管，同時(shí)本次插管選擇可視喉鏡輔助。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)入室時(shí)（T1）、喉鏡置入時(shí)（T2）、插管即刻（T3）、插管后 3min（T4）血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、SBP、SPO2、DBP）變化差異，統(tǒng)計(jì)芬太尼、氟哌利多不同劑量患者術(shù)中嗆咳發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

以SPSS19.0系統(tǒng)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 χ2或t檢驗(yàn)，所有結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同劑量患者血流動(dòng)力學(xué)變化差異

T2期C組SBP、DBP、HR、SPO2水平低于 A、B組，P＜0.05；T3時(shí)三組SBP、DBP、HR均有增高，A組水平高于B、C組，P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 不同劑量患者血流動(dòng)力學(xué)變化差異（±s）

表1 不同劑量患者血流動(dòng)力學(xué)變化差異（±s）

組別 T1 T2 T3 SPO2（%）A組（n=34） 99.0±0.5 97.0±1.8 97.0±2.1 B組（n=33） 99.2±0.3 97.3±1.7 97.2±1.9 C組（n=33） 99.1±0.4 95.1±2.0 96.8±2.3 F 2.000 13.960 0.300 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 HR（次/min）A組（n=34） 80.9±3.4 74.8±5.1 81.0±4.3 B組（n=33） 80.6±3.7 75.0±5.3 76.9±4.6 C組（n=33） 80.7±3.5 71.5±4.8 73.0±4.5 F 0.060 4.980 26.870 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 SBP（mm Hg）A組（n=34） 124.5±9.4 115.9±8.7 136.4±12.5 B組（n=33） 124.0±10.3 115.0±8.2 120.9±11.7 C組（n=33） 124.3±9.8 109.5±7.8 115.3±11.2 F 0.020 5.870 28.750 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 DBP（mm Hg）A組（n=34） 81.6±4.7 78.6±4.2 85.9±6.2 B組（n=33） 81.3±4.5 78.0±4.3 80.3±5.2 C組（n=33） 81.7±4.3 73.2±4.0 75.6±4.8 F 0.070 16.750 30.120 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 嗆咳發(fā)生統(tǒng)計(jì)

A組嗆咳發(fā)生率高于B、C組，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 嗆咳發(fā)生統(tǒng)計(jì)[n（%）]

3 討論

困難氣道是臨床常見(jiàn)病癥，這類患者術(shù)中行氣管插管全麻難度較大，易引發(fā)心跳驟停、缺氧、心律失常、喉痙攣等急癥氣道，危及患者生命，故臨床對(duì)這類患者處理原則為清醒插管，但喉鏡置入、氣管插管異物性會(huì)造成機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變[4-5]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患者插管反應(yīng)在喉鏡使用、插管時(shí)最為劇烈，故選擇有效麻醉藥物，對(duì)術(shù)中減少插管過(guò)程中應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生、維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定有重要意義[6-7]。早期臨床多通過(guò)表麻聯(lián)合小劑量麻醉藥物來(lái)減輕患者疼痛、不適感，雖有一定成效但大量實(shí)踐表明患者術(shù)中仍會(huì)有心理應(yīng)激、嗆咳情況發(fā)生，給臨床手術(shù)治療造成不良影響[8-9]。

近幾年臨床提出以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜配合局麻、表麻行麻醉誘導(dǎo)，以取得較好的插管條件，本文中以氟哌利多、芬太尼復(fù)合達(dá)克羅寧來(lái)進(jìn)行麻醉，本次研究中T2期C組SBP、DBP、HR、SPO2水平低于A、B組，P＜0.05；T3時(shí)三組SBP、DBP、HR均有增高，A組水平高于B、C組，P＜0.05，同時(shí)A組嗆咳發(fā)生率高于B、C組，P＜0.05。提示A組用藥劑量低，可能存在麻醉程度不夠，芬太尼作為阿片類藥物用藥后能迅速在血液、組織中水解，具有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果，其鎮(zhèn)痛效能為嗎啡的70～100倍，與具有鎮(zhèn)吐、抗精神緊張作用的氟呱利多配合使用能產(chǎn)生神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛的效果[7-10]。但芬太尼一定程度上會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，若術(shù)中劑量不足，不僅會(huì)造成機(jī)體嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，還會(huì)增加身體能量消耗，使人體處于負(fù)氮平衡，導(dǎo)致人體各系統(tǒng)出現(xiàn)生理病理變化，引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)[11-12]。而C組使用劑量過(guò)大，雖然嗆咳發(fā)生少，但芬太尼大劑量使用術(shù)中會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制、血壓下降情況，還會(huì)造成患者術(shù)后蘇醒延遲，B組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)穩(wěn)定，不易造成心血管影響，嗆咳發(fā)生少，與達(dá)克羅寧、利多卡因配合能提供理想插管條件。其中達(dá)克羅寧能阻斷多種神經(jīng)沖動(dòng)、刺激傳導(dǎo)，抑制機(jī)體觸覺(jué)和痛覺(jué)[13]。此藥作用迅速、持久，具有潤(rùn)滑效果，插管前含服能阻滯咽喉部神經(jīng)末梢，減少咽喉部痛苦，抑制應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生[14-16]。

綜上所述，臨床以氟哌利多、芬太尼符合達(dá)克羅寧用于清醒氣管插管麻醉時(shí)，選擇2μg/kg、3μg/kg的配比方案，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)穩(wěn)定，安全性高，嗆咳發(fā)生少。