楊姍姍 楊曉俊

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胰腺中心，江蘇南京 210011

胰十二指腸切除術(shù)（Pancreaticoduodenctomy，PD）是治療胰頭部、十二指腸、膽管下段及Vater壺腹周圍惡性腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式。其切除范圍包括十二指腸、胰頭部、上段空腸、50%的胃、膽囊以及膽總管等，損傷大，操作復雜，要進行胃腸、胰腸（胃）及膽腸吻合等消化道重建[1-2]。該手術(shù)是腹部外科最復雜手術(shù)之一，難度高、持續(xù)時間長、范圍大、術(shù)后并發(fā)癥多，病死率高。胰十二指腸切除術(shù)發(fā)生的常見并發(fā)癥有肺炎、胰瘺、胸腔積液、腹部感染、出血、膽漏等。其中胸腔積液是較易出現(xiàn)，嚴重時會影響肺功能，延長住院時間[3-4]。

深呼吸訓練器訓練法與吹氣球呼吸訓練法是臨床護理中常用于外科手術(shù)后肺功能的恢復[5-6]，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)這兩種訓練方法對胰十二指腸切除術(shù)后胸腔積液的預防和恢復都有效，為對比觀察兩種方法對胸腔積液的作用，我科2015年6月～2018年6月行胰十二指腸切除術(shù)58例患者，隨機分成兩組，觀察分析兩種方法的作用，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年6月～2018年6月收治的58例接受胰十二指腸切除術(shù)的患者作為研究對象，其中：膽總管癌4例、壺腹部癌11例、十二指腸癌8例、胰腺癌29例、管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤6例。按隨機數(shù)字表法分為深呼吸訓練器組（30例）和吹氣球呼吸訓練組（28例），年齡46～81歲，平均（63.7±9.2）歲，中位年齡63.5歲。深呼吸訓練器組中，年齡68～70歲，平均（64.4±9.3）歲，術(shù)前血白蛋白含量32～46.5g/L，平均（39.0±3.46）g/L；吹氣球呼吸訓練組中，年齡55～78歲，平均（62.9±9.2）歲，術(shù)前血白蛋白含量30.9～46.5g/L，平均（38.93±4.26）g/L；兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：（1）無手術(shù)禁忌癥，接受胰十二指腸切除術(shù)；（2）一般狀況好，能恢復出院；（3）無肺炎、肺氣腫、支氣管擴張等限制用力吹氣的疾??；排除標準：（1）有手術(shù)禁忌癥，未接受胰十二指腸切除術(shù)；（2）一般狀況差，不能正?；謴统鲈?；（3）有肺炎、肺氣腫、支氣管擴張等限制用力吹氣的疾病。所有患者入院后第二天完善各項檢查，第三天進行術(shù)前準備，第四天接受手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 30例深呼吸訓練器治療組，術(shù)后第1天開始應用深呼吸訓練器進行深呼吸訓練，每次20分鐘，3～4次/d，連續(xù)7d。使用方法：將吸氣軟管與深呼吸訓練器接好，一手托著訓練器，平靜呼氣后用嘴含著吸管慢慢吸氣，保持左側(cè)黃色氣速指示浮標在“best”位置，右側(cè)的白色活塞緩慢提升，然后緩慢吸氣到吸不動停止，將嘴移開吸氣管口，正常呼吸，等待活塞復原，重復以上練習。手術(shù)后每日將右側(cè)容量指示移動到前1d數(shù)據(jù)處，爭取最大限度超過該數(shù)值。

1.2.2 28例吹氣球呼吸訓練法組，采用統(tǒng)一材質(zhì)的氣球，術(shù)后第1天開始鍛煉，囑患者先深吸氣，緩慢勻速將氣球吹起，吹的過程中注意不要漏氣，將氣球吹至直徑5～20cm，反復進行，6～8次/min，每次訓練10～15min，3～4次/d，連續(xù)7d。

1.3 觀察指標

觀察截點為患者出院時間。術(shù)后每2～3天床邊B超觀察胸腔積液的量。主要指標為胸腔積液出現(xiàn)的時間和恢復時間。

1.4 隨訪與統(tǒng)計方法

本實驗觀察到患者此次出院，患者正常出院，即觀察結(jié)束。使用STATA14軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；若有數(shù)據(jù)1≤T＜5采用校正χ2檢驗；若T＜1，采用Fisher的確切概率法。兩組間計量資料以（±s）表示，采用成組t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腔積液發(fā)生率比較

全部58例患者均獲觀察到出院。深呼吸訓練器組30例患者中10例出現(xiàn)胸腔積液，胸腔積液發(fā)生率為33.33%；吹氣球呼吸訓練法組28例患者中17例出現(xiàn)胸腔積液，胸腔積液發(fā)生率為60.71%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.363，P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組胸腔積液持續(xù)時間比較

全部58例患者均獲觀察到出院。深呼吸訓練器組住院時間為（26.60±2.72）d，短于吹氣球呼吸訓練法組（28.36±3.94）d，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。深呼吸訓練器組胸腔積液持續(xù)時間為（10.30±2.41）天，短于吹氣球呼吸訓練法組（12.24±2.20）d，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種不同訓練法胸腔積液比較

3 討論

胰頭、十二指腸、膽總管部位惡性腫瘤是惡性程度很高的腫瘤，其中胰腺癌在不同國家近年的發(fā)病率均有所提高，據(jù)統(tǒng)計，美國2017年患胰腺癌的例數(shù)近53萬例，其中43萬例會在發(fā)病的當年內(nèi)死亡。胰腺癌的死亡率非常高，主要原因為病者診斷晚，腫瘤侵略性高，所以預后十分差，在診斷胰腺癌時只有約20%病者的腫瘤可切除[2，7]。

胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）是治療胰腺及壺腹周圍腫瘤首選方法，同時該術(shù)式是治療膽總管遠端、壺腹、十二指腸二、三段腫瘤的主要方法，是唯一能帶來治愈的希望。但是胰腺局部解剖復雜，屬于腹膜外位器官，位置較深，周圍分布著重要的臟器與血管，因而胰腺外科手術(shù)操作較為復雜，手術(shù)意外情況及并發(fā)癥多。目前手術(shù)切除仍是目前胰腺癌唯一可能治愈的方法。手術(shù)圍手術(shù)期的死亡率已降到很低，但是5年生存率仍然較低，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達30%～60%[1，3，8]。

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥有低蛋白血癥，肝功能不全，肺不張或者肺部感染，胰瘺，胸腔積液，腹腔出血，胃腸吻合口瘺，上消化道出血等。胸腔積液在胰十二指腸手術(shù)后并發(fā)癥中雖然不是發(fā)生率最高、最危急的并發(fā)癥，但是胸腔積液同樣會影響患者肺部通氣，重則影響呼吸功能，所以臨床上也需要積極預防和處理[9-11]。

深呼吸訓練器是根據(jù)刻度指示和容量設置，便于控制吸氣容量和速度，可訓練患者緩慢而均勻地用力深吸氣，深慢吸氣模式可使胸廓充分擴張，胸膜腔負壓加大，利于肺膨脹，提高潮氣量及肺泡有效通氣量，防止肺泡萎縮塌陷，有效預防肺不張、胸腔積液和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[12-14]。吹氣球訓練法，在患者吹氣時阻力增加，會增加患者支氣管內(nèi)的壓力，避免支氣管和小支氣管過早產(chǎn)生壓癟的現(xiàn)象，促使肺復張，有效提高患者的呼吸功能。吹氣球訓練法助于從引流管順利排出術(shù)后殘存在胸腔的積液和氣體，降低液氣胸和胸腔積液的形成[15-16]。

本研究隨機比較分析了58例接受胰十二指腸手術(shù)，患者術(shù)后接受不同的肺部恢復訓練，30例患者接受深呼吸訓練器訓練法，28例患者接受吹氣球呼吸訓練法。應用深呼吸訓練器訓練法術(shù)后10例患者出現(xiàn)胸腔積液，發(fā)生率33.33%；接受吹氣球呼吸訓練法患者中17例出現(xiàn)胸腔積液，發(fā)生率60.71%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P=0.037＜0.05）。同時在應用深呼吸訓練器訓練呼吸的患者中術(shù)后胸腔積液（10.30±2.41）d后恢復，短于吹氣球呼吸訓練法組（12.24±2.20）d，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043＜0.05）。兩組患者在術(shù)前白蛋白水平相當，術(shù)后同樣接受補液、定期積極補充蛋白等治療。因為胸腔積液在胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥中并非是會影響住院時間的因素，本實驗觀察到兩組總住院天數(shù)是相近的，深呼吸訓練器訓練法組住院天數(shù)略短于吹氣球呼吸訓練法組，提示積極糾正胸腔積液，會讓患者提早恢復患者肺部功能，有望縮短住院時間。

本研究結(jié)果表明，胰十二指腸切除術(shù)后應用深呼吸訓練器訓練能明顯降低胸腔積液發(fā)生率及縮短胸腔積液持續(xù)時間，利于患者的恢復，優(yōu)于吹氣球呼吸訓練法，值得臨床術(shù)后護理常規(guī)使用。