吳 盛 梁文慧 麥慧曉

廣東省陽江市人民醫(yī)院腫瘤一科，廣東陽江 529500

調(diào)強(qiáng)放療屬于一種常見的鼻咽癌臨床治療方法[1]，具有治療控制率強(qiáng)、放射區(qū)域劑量分布均勻、治療結(jié)束后并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)[2-5]。但由于患者接受鼻咽癌放射治療時(shí)不可避免的會(huì)對(duì)頭頸部其他正常組織造成放射損傷，引發(fā)吞咽困難、口干、放射性腦病等[6]。各類損傷中吞咽困難發(fā)病率最高，其對(duì)患者生活質(zhì)量影響程度亦最重[7]。本研究致力于探究優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療靶點(diǎn)對(duì)鼻咽癌TNM分期患者吞咽功能的保護(hù)作用，以為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月因鼻咽癌而在我院頭頸放療科接受調(diào)強(qiáng)放療治療的116例患者作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：18～65歲鼻咽癌患者；性別不限；在我院頭頸放療科接受調(diào)強(qiáng)放療治療者；臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝炎病毒感染者；自身免疫性疾病患者；惡性腫瘤患者；嚴(yán)重的心腦血管等疾病患者；精神疾患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分配為對(duì)照組58例和試驗(yàn)組58例。對(duì)照組患者男女比例29：29，平均（61.3±10.0）歲，鼻咽癌AJCC第七版TNM分期，Ⅱ期患者15例，Ⅲ期患者18例；Ⅳ期患者25例。試驗(yàn)組患者男女比例為30：28；患者平均年齡（60.3±10.3）歲，TNM分期中，Ⅱ期患者14例，Ⅲ期患者21例，Ⅳ期患者23例。兩組患者在性別比例、平均年齡、TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且受試者均已簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)強(qiáng)放療治療方法 所有患者均采用靜態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)進(jìn)行放射治療，對(duì)照組患者調(diào)強(qiáng)放療靶點(diǎn)為口腔、腮腺、喉部等常規(guī)靶點(diǎn)區(qū)域。試驗(yàn)組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療靶點(diǎn)，增加與吞咽功能相關(guān)的組織靶點(diǎn)，如舌根、咽部肌肉群、食管等。所有患者每日接受一次治療，每周治療次數(shù)不超過5次，連續(xù)治療45d。治療結(jié)束后，每周對(duì)患者治療效果進(jìn)行隨訪，連續(xù)隨訪24周。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）患者吞咽功能及口干情況的比較：放療期間每隔2周，放療結(jié)束每隔12周，采用常見不良反應(yīng)事件統(tǒng)計(jì)表[8]，對(duì)患者的吞咽功能和口干情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值區(qū)間為0～4分，得分越高，表明患者吞咽越困難，口干越嚴(yán)重；（2）患者體重減輕情況和生活質(zhì)量的比較：放療期間每隔2周，放療結(jié)束每隔12周對(duì)患者體重進(jìn)行監(jiān)測(cè)，計(jì)算患者體重減輕量；使用癌癥患者生命質(zhì)量核心量表[9]，對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值區(qū)間為0～100分，得分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（美國IBM公司）；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

在放射治療期間，對(duì)照組與試驗(yàn)組相同分期的患者吞咽功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。放療剛剛結(jié)束后，兩組患者吞咽功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但從治療后隨訪第12周開始，相同分期的兩組患者吞咽功能出現(xiàn)顯著性差異，試驗(yàn)組患者的吞咽功能優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1～ 3。

2.2 兩組患者口干程度比較

從放療開始直到放療結(jié)束，相同分期的兩組患者口干程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但與放療開始時(shí)相比，不同組別的各個(gè)分期的患者口干程度均有所增加。見表4～6。

表1 Ⅱ期患者吞咽功能的比較（±s，分）

表1 Ⅱ期患者吞咽功能的比較（±s，分）

組別 放療期間放療結(jié)束第2周 第4周 第6周 第0周 第12周 第24周對(duì)照組 1.00±0.09 1.04±0.15 1.08±0.29 1.41±0.23 1.31±0.12 1.26±0.11試驗(yàn)組 1.08±0.11 1.02±0.17 1.05±0.18 1.38±0.22 1.18±0.09 0.98±0.14 t 0.412 0.675 0.662 0.704 5.162 6.841 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 Ⅲ期患者吞咽功能比較（±s，分）

表2 Ⅲ期患者吞咽功能比較（±s，分）

組別 放療期間放療結(jié)束第2周 第4周 第6周 第0周 第12周 第24周對(duì)照組 1.07±0.14 1.15±0.21 1.35±0.26 1.80±0.31 1.74±0.09 1.71±0.18試驗(yàn)組 1.05±0.18 1.10±0.24 1.28±0.24 1.73±0.32 1.63±0.10 1.31±0.13 t 0.385 0.565 0.546 0.602 5.015 7.837 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 Ⅳ期患者吞咽功能比較（±s，分）

表3 Ⅳ期患者吞咽功能比較（±s，分）

組別 放療期間放療結(jié)束第2周 第4周 第6周 第0周 第12周 第24周對(duì)照組 1.14±0.20 1.28±0.25 1.52±0.39 2.25±0.41 2.21±0.09 2.13±0.18試驗(yàn)組 1.12±0.29 1.24±0.24 1.43±0.30 2.20±0.40 2.08±0.11 1.75±0.15 t 0.556 0.769 0.617 0.782 6.021 7.113 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 Ⅱ期患者口干程度的比較（±s，分）

表4 Ⅱ期患者口干程度的比較（±s，分）

組別 放療期間放療結(jié)束第2周 第4周 第6周 第0周 第12周 第24周對(duì)照組 0.99±0.09 1.20±0.15 1.50±0.29 1.81±0.32 2.07±0.34 2.28±0.37試驗(yàn)組 0.87±0.08 1.15±0.14 1.45±0.27 1.75±0.30 2.06±0.35 2.21±0.38 t 1.575 1.849 0.955 1.036 0.151 1.053 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 Ⅲ期患者口干程度的比較（±s，分）

表5 Ⅲ期患者口干程度的比較（±s，分）

組別 放療期間放療結(jié)束第2周 第4周 第6周 第0周 第12周 第24周對(duì)照組 1.14±0.14 1.48±0.18 1.75±0.30 2.05±0.34 2.25±0.37 2.55±0.40試驗(yàn)組 1.11±0.13 1.33±0.17 1.68±0.39 1.81±0.31 2.13±0.38 2.45±0.40 t 1.589 1.857 0.910 1.022 0.155 1.052 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表6 Ⅳ期患者口干程度的比較（±s，分）

表6 Ⅳ期患者口干程度的比較（±s，分）

組別 放療期間放療結(jié)束第2周 第4周 第6周 第0周 第12周 第24周對(duì)照組 1.25±0.18 1.57±0.24 2.00±0.34 2.28±0.37 2.78±0.40 3.16±0.50試驗(yàn)組 1.22±0.17 1.47±0.21 1.80±0.32 2.19±0.35 2.45±0.33 2.78±0.49 t 1.585 1.857 0.960 1.035 0.151 1.083 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者體重減輕量與生活質(zhì)量比較

從放療開始第2周時(shí)，兩組患者的體重減輕量和生活質(zhì)量評(píng)分即開始出現(xiàn)明顯差異，對(duì)照組患者的體重減輕量高于試驗(yàn)組患者，生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7～8。

3 討論

鼻咽癌是我國南方地區(qū)發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，但由于鼻咽癌位置較為特殊，周圍組織對(duì)于放療射線的敏感性較強(qiáng)，腫瘤組織周圍的正常黏膜組織、肌肉神經(jīng)組織均會(huì)受到放療射線的損傷，造成患者吞咽困難[10-12]。由于吞咽困難病情發(fā)展較為緩慢，發(fā)病初期的臨床癥狀僅為口干、食欲減退、進(jìn)食有異物感等，隨著病情的發(fā)展，患者咽部發(fā)生疼痛、食物難以下咽，最終完全不能進(jìn)食，抵抗力下降，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[13]。因此，優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)，最大限度的減輕對(duì)患者腫瘤周圍正常組織的放療副作用，成為鼻咽癌的研究熱點(diǎn)。

表7 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表7 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別 放療期間放療結(jié)束第2周 第4周 第6周 第0周 第12周 第24周對(duì)照組 3.12±0.81 4.20±1.40 5.12±1.76 5.56±1.00 5.28±1.18 4.77±1.20試驗(yàn)組 2.45±1.19 3.27±1.40 4.00±1.64 4.71±1.24 4.21±1.50 3.75±1.28 t 5.542 5.566 5.546 6.058 6.272 6.427 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表8 兩組患者體重減輕量比較（±s，分）

表8 兩組患者體重減輕量比較（±s，分）

組別 放療期間放療結(jié)束第2周 第4周 第6周 第0周 第12周 第24周對(duì)照組 61.4±4.0 51.1±5.7 54.3±6.3 32.0±5.5 45.0±8.0 56.6±7.3試驗(yàn)組 64.1±4.7 54.4±4.8 44.1±5.4 36.4±7.0 51.3±6.7 62.8±8.6 t 4.330 5.367 9.362 5.762 5.501 6.183 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

有研究表明，放療過后患者發(fā)生吞咽困難現(xiàn)象的主要原因是唾液腺受損，引發(fā)口腔急性黏膜炎，此時(shí)患者口腔長期處于干燥狀態(tài)，顳頜周圍的韌帶組織、肌肉組織等出現(xiàn)纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽困難。同時(shí)，吞咽困難的嚴(yán)重程度與放療照射劑量呈正相關(guān)關(guān)系，放療期間減少對(duì)腫瘤組織周圍正常黏膜組織的照射，可顯著降低吞咽困難癥狀的發(fā)生率[14]。但國內(nèi)對(duì)于鼻咽癌患者放療劑量的限制較為簡單，對(duì)放療過程中吞咽功能的保護(hù)作用也不夠充分，致使患者吞咽功能受到影響。

本研究中，試驗(yàn)組患者通過優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療靶點(diǎn)對(duì)鼻咽癌進(jìn)行放射治療后，與吞咽功能相關(guān)的組織器官受到保護(hù)，吞咽困難和口干情況有所改善，體重減輕程度降低，生活質(zhì)量也有所改善，研究結(jié)果與徐鷺英等的研究結(jié)果相似[15]。這就提示我們，優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療靶點(diǎn)確實(shí)能在鼻咽癌患者吞咽功能的保護(hù)中發(fā)揮積極作用。放療引起吞咽困難的主要機(jī)制是放療后口腔及咽部的急性黏膜炎及唾液腺損傷，以及由此引發(fā)的口腔干燥癥和顳頜關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉等軟組織的纖維化。優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療增加了對(duì)患者吞咽功能相關(guān)結(jié)構(gòu)的勾畫，加強(qiáng)放療中對(duì)這些器官的保護(hù)，從而改善放療引起的吞咽困難癥狀和口干癥狀[16]。

綜上所述，優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療靶點(diǎn)可顯著減輕鼻咽癌患者的吞咽困難情況和口干情況，對(duì)放療結(jié)束后生活質(zhì)量的改善起到積極作用，建議在鼻咽癌患者臨床放療治療中推廣使用。