李 靖 ， 陳一凡 ， 蔣無硯 ， 劉 波

(中國農業(yè)大學動物醫(yī)學院 ， 北京 海淀 100193)

1只6歲雌性未絕育迷你貴賓犬因精神沉郁與嚴重厭食入院。血液學檢查提示該犬主要異常為全血細胞減少癥。排除其他可能病因后，高度懷疑為免疫介導性疾病。盡管免疫介導性全血細胞減少癥，或相關自體免疫性嗜中性粒細胞減少癥在人與動物的發(fā)病率都有所上升，但仍為少見的內科疾病[1-4]。目前，獸醫(yī)臨床上這類疾病的主要特征為，在進行類固醇激素治療后患畜迅速好轉[2,5-9]。本病例首次報道了國內激素應答型全血細胞減少癥的診療過程。通過類固醇激素治療，病犬在12 h內由危重恢復為正常體況與食欲，進一步支持了診斷。此外，該病例體現(xiàn)了我國獸醫(yī)臨床實踐中處理此類疾病時，進行決策的復雜性與困難性。本病例可供在診斷條件有限時處理此類病例提供參考。

1 病例報告

1只6歲雌性未絕育迷你貴賓犬，因嚴重精神沉郁與厭食，至中國農業(yè)大學教學動物醫(yī)院內科就診。該犬在1周前出現(xiàn)相同癥狀，且無法站立行走。全血細胞計數(CBC)提示泛白細胞減少癥：白細胞減少(3.1×109/L，參考范圍(RI)：5.05～16.76×109/L)、嗜中性粒細胞減少(1.92×109/L, RI: 2.95～11.64×109/L)、淋巴細胞減少(0.69×109/L, RI: 1.05～5.10×109/L)以及嗜酸性粒細胞減少(0.03×109/L, RI: 0.06～1.23×109/L)。畜主反饋，患犬在初次發(fā)病時接受了經驗性治療，補液(LRS)與阿莫西林/克拉維酸(每天14 mg/kg·bw，皮下注射)，癥狀有顯著好轉。復發(fā)前未見其他明顯癥狀。

就診第1天，患犬極度虛弱，無法站立，發(fā)熱(39.9 ℃，103.8F)，中度脫水，但其他生理指標與體格檢查均無異常。其全血細胞計數檢查結果再次提示全血細胞減少，表現(xiàn)為正細胞低色素性、非再生性貧血(紅細胞壓積0.32 L/L；RI：0.373～0.617 L/L)、血小板減少(87 K/μL，RI：148～484 K/μL)、淋巴細胞減少(0.88×109/L)、嗜酸性粒細胞減少(0.01×109/L，)以及嗜中性粒細胞減少(1.41×109/L)。生化檢查指示總蛋白水平升高(74 g/L，RI：54～71g/L)、堿性磷酸酶(ALP)升高(645.6 IU/L，RI：20～200 IU/L)、肌酸激酶(CK)升高(252 IU/L，RI：0～150 IU/L)、乳酸脫氫酶(LDH)升高(466.7 IU/L，RI：0～200 IU/L)、高球蛋白血癥(46.2 g/L，RI：25～45 g/L)、高脂血癥(7.19 mmol/L，RI：3～7 mmol/L)、高氯血癥(119.9 mmol/L，RI：104～116 mmol/L)，以及肌酐下降(36 μmol/L，RI：45～110 μmol/L)，其余指標均在正常范圍內。由于該犬膀胱內尿液過少，未進行尿液檢查。

為排除病毒感染，患犬進行了犬瘟熱病毒聚合酶鏈式反應(PCR)檢測與犬細小病毒PCR檢測，二者結果均為陰性。同樣，也進行了蜱源性傳染病檢測，其中伯氏疏螺旋體、犬埃里希體、伊氏埃里希體、嗜吞噬細胞無形體與扁平埃里希體抗原檢測以及犬惡心絲蟲抗體檢測均顯示陰性。由于該犬對于先前的治療反應良好，給予其補液治療(LRS)與阿莫西林/克拉維酸鉀(每天 14 mg/kg·bw，皮下注射)。

第2天，病犬食欲有輕微好轉，少量進食。體溫恢復正常(38.7 ℃，101.7F)，但該犬仍精神沉郁且極度虛弱。因此進一步對其進行了腹背側位以及右側位的放射學檢查，除輕微的右心增大、輕微的左、右肺葉尾部間質病變以及輕微的肝臟增大之外，無明顯異常。腹部超聲提示中度膽泥淤積，未見膽管阻塞或擴張。肝臟可見廣泛輕度強回聲組織，指示可能有類固醇肝病或其他空泡性肝病。胰腺右葉可見多發(fā)高回聲灶，與幾年前胰腺炎病史一致。腹部超聲未見其他明顯異常。由于脾臟的形狀、大小以及回聲反射性均提示正常，可基本排除脾箝留血細胞的可能。

為增強藥效和抗菌譜，改為使用氨芐西林(每12小時50 mg/kg·bw，靜脈注射)與恩諾沙星，(每天 11 mg/kg·bw，肌肉注射)，另使用熊去氧膽酸(每天9 mg/kg·bw，口服)，與補液治療同時進行(LRS)。

第3天，患犬病情無顯著好轉，仍表現(xiàn)為厭食、精神沉郁且極度虛弱、無法站立。全血細胞計數檢查仍提示全血細胞減少，表現(xiàn)為正紅細胞低色素性非再生性貧血(血細胞壓積0.279 L/L)、血小板減少(77 K/μL)、嗜酸性粒細胞減少(0.03×109/L)以及嗜中性粒細胞減少(2.37×109/L)。

由于抗生素治療只能輕度緩解癥狀，病因為嚴重和/或急性感染的可能性降低。因此，該病為免疫介導性疾病的可能性很高。診斷骨髓紊亂疾病的理想方法為骨髓穿刺檢查與髓芯活檢，但考慮到我院現(xiàn)有條件進行病理學檢查較為困難，且缺乏骨髓穿刺相關設備材料，未進行相關檢查。病犬體況較危重，不適于長時間地等待檢查結果，故與畜主溝通后決定不進行采樣送檢，使用免疫抑制劑試驗療法。最終患犬于第3天晚接受1劑(1.8 mg/kg·bw，口服)潑尼松治療。

第4天，患犬病情顯著好轉。該犬精神活潑、警覺、對外界反應正常，且可以走動奔跑，并開始主動覓食。全血細胞計數檢查提示其嗜中性粒細胞計數在正常范圍內(7.69×109/L)，貧血問題得到緩解(紅細胞壓積0.334 L/L)。其余指標提示血小板減少(84 K/μL)、嗜酸性粒細胞減少(0.02×109/L)以及單核細胞增多(2.39×109/L，RI：0.16～1.12×109/L)。

患犬回家后繼續(xù)進行潑尼松治療(每12小時1.8 mg/kg·bw，口服)7日；隨后減至每12小時0.9 mg/kg·bw，口服7日；然后減至每天 0.9 mg/kg·bw，口服7日；然后減至每2天0.9 mg/kg·bw，口服7日；阿莫西林/克拉維酸(每2小時18 mg/kg·bw，口服)14日；恩諾沙星(每天5 mg/kg·bw，口服)7日；奧美拉唑(每天7 mg/kg·bw，口服)10日；并按需使用米氮平(每天 2.7 mg/kg·bw，口服)。

患犬在家中持續(xù)好轉，其精神與食欲漸恢復正常。2周后復查血細胞計數。結果顯示輕度正常紅細胞低色素性再生性貧血(紅細胞壓積0.334 L/L)、單核細胞增多(1.70×109/L)、淋巴細胞增多(5.16×109/L)，以及嗜中性粒細胞增多(15.95×109/L)。建議完成潑尼松減量療程。截止至本文撰寫日期，該犬體況仍良好。

2 討論

免疫介導性白細胞減少癥在獸醫(yī)領域少見，至1980年才記錄有第1例免疫介導性嗜中性粒細胞減少癥[2,12]。其致病原因尚未明確，可能是原發(fā)或繼發(fā)感染、腫瘤或藥物使用[1-2]。小動物病例的可追溯研究中，原發(fā)性病例占據全部病例的0.38%[8]。在人醫(yī)領域，該病與感染、腫瘤、自體免疫紊亂并發(fā)癥以及藥物使用有關。在此病例中，感染、脾箝留血細胞等因素可能性都較低；由于未評估骨髓，本病例依然缺乏直接診斷依據。根據該動物的近期醫(yī)療情況，基本可排除藥物誘發(fā)的可能。本病例在處理過程中未能排除骨髓淋巴瘤，但后續(xù)觀察結果顯示該可能性較低。

與之前報道的病例相同，本病例基本臨床評估均難以提供明確診斷。在已報道病例中，患犬年齡范圍為從1.5歲至10歲，中數為5歲[5]。處于年輕階段可能是危險因素之一[13]。本病例病犬為6歲。本病例主要臨床癥狀為發(fā)熱、精神沉郁及厭食。已有文獻描述了其他臨床癥狀，如嘔吐、腹瀉以及淋巴結腫大，但也均無具有特征性[5-8,11-14]。本病例中的發(fā)熱癥狀可能是由于自體免疫反應導致，也可能是免疫系統(tǒng)受損所致的繼發(fā)感染。本病例的放射學以及腹部超聲檢查結果提供的有效信息較少，在以往大部分的病例報道中也非必須檢查，僅用于排查可能感染或胸腹腔異常。在血液學檢查方面，其他報道的病例中也出現(xiàn)了并發(fā)的貧血、血小板減少癥、泛白細胞減少癥或全血細胞減少癥，展示了該疾病的復雜性[5,7-8,11-14]。與本病例相同，大多數病例報告都把患犬對于免疫抑制劑治療的快速應答作為診斷標準，包括貧血、血小板減少、嗜中性粒細胞減少或白細胞減少等情況的恢復[5-8,11-14]。治療開始時出現(xiàn)的白細胞增多癥可能是由于長期骨髓抑制解除后的快速反彈性恢復。

免疫介導性疾病與感染性疾病的辨別十分復雜，兩者可以單獨發(fā)病，同時發(fā)病或高度相關。本病例最初可能有部分感染因素，但從根本上仍為免疫介導性疾病。在臨床實踐中做出準確判斷較為困難，可以進行經驗性急性感染治療。如抗生素無法取得療效，綜合多方面信息判斷其有可能為免疫介導性疾病時，改變思路選擇類固醇激素治療仍較為困難。如果判斷失誤，動物的感染性疾病可能嚴重惡化。

骨髓活檢或細胞表面抗體流式細胞術檢查可以確診該病，但這兩種方法都需要特定的操作設備和條件，無法在本例中實現(xiàn)。因此，基于臨床癥狀的評估為本病例管理提供了重要依據。病情對免疫抑制劑的快速和良好應答是確診的必要條件[1-2,5]，這一點在本病例中也得到了顯著體現(xiàn)，患犬臨床體征與血細胞參數在12 h內就出現(xiàn)了好轉。

臨床使用免疫抑制劑試驗療法，應充分考慮其風險與缺點，并與畜主充分溝通。在本病例中，及早告知畜主動物病情，進一步診斷需求和試驗治療風險。任何未診斷出的感染都有可能在類固醇激素治療的初期暴發(fā)，使用免疫抑制劑應謹慎。在本病例中，作者在治療開始階段同時給予了胃腸道保護劑，并使用廣譜抗生素來預防和/或控制可能的感染。

本病例為診斷條件有限的動物醫(yī)院和醫(yī)師，尤其是在缺乏診斷實驗室以及病理專家的情況下，提供了案例病例管理的參考；同時展現(xiàn)了在有限條件下處理此類病例時臨床決策過程的復雜性與挑戰(zhàn)性。