曉琴 魯占軍 于文貞 張?zhí)熨Y 李善善 王彥夫 布仁巴圖

(內(nèi)蒙古民族大學(xué) 1蒙醫(yī)藥學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2附屬醫(yī)院；3北京大學(xué)人民醫(yī)院眼科暨眼科研究所視覺損傷與修復(fù)教育部重點實驗室 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病診治研究北京市重點實驗室)

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是指隨著年齡增加，視網(wǎng)膜組織退化、變薄，引起黃斑功能下降，導(dǎo)致中心視力下降的致盲性眼病，發(fā)病率可達13%，約占老年人失明病因的20%〔1〕。臨床上AMD有干性和濕性兩種表現(xiàn)類型，濕性AMD患者比例較少，但約90%的AMD相關(guān)視力喪失與濕性AMD有關(guān)〔2〕，其主要的病理機制為脈絡(luò)膜新生血管(CNV)形成，導(dǎo)致血管滲漏和出血，最終引起盤狀瘢痕，進而影響視力。研究證明，CNV的發(fā)生是促血管生長因子和抑制血管形成因子平衡失調(diào)的結(jié)果，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一種對血管內(nèi)皮細胞具有高特異性的新生血管因子，是促進新生血管形成的主要生長因子，在CNV的發(fā)生中具有重要作用。AMD除了對患者造成嚴重的視力損傷，也給患者心理健康和社會功能帶來負面影響，給患者家屬和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)。目前抗VEGF治療AMD有了一定的成效，但不能根治，在一定程度上延緩其進展、減少復(fù)發(fā)率、有效減少嚴重視力喪失是目前所期望的。預(yù)防AMD的理想方法是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，有失明風(fēng)險之前得到治療。AMD發(fā)病與患者的年齡、遺傳、吸煙、飲食、氧化應(yīng)激、免疫炎癥反應(yīng)、心血管疾病等因素有關(guān)。對于濕性AMD的治療，蒙醫(yī)具有多組分、多靶點、整體化的治療優(yōu)勢。蒙藥明目十一味丸〔3〕是蒙醫(yī)眼科常用驗方，本方性涼，由訶子、姜黃、藏紅花、牛黃、丁香、手參、滑石、赭石、熊膽、朱砂、硇砂組成，主治血希拉性眼疾、昏朦、目赤、翳障、干性結(jié)膜炎等眼疾。各藥合用具備清肝熱、明目、解毒、去翳、滋補，對血希拉性眼疾及干性結(jié)膜炎均有功效，在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管性眼病中也有廣泛的應(yīng)用〔4，5〕。為了更好地繼承和發(fā)展祖國傳統(tǒng)蒙醫(yī)藥學(xué)，需要進一步加強對古方及驗方的收集、歸納、整理和驗證，同時結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)和手段，明確眼科用蒙藥的有效成分及其對應(yīng)的藥理作用。明目十一味丸組方中的藏紅花、訶子、姜黃等藥物活性成分與黃斑變性密切關(guān)聯(lián)，本文對其抗氧化應(yīng)激、抗炎、抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)等幾個方面闡述其治療AMD的研究進展。

1 訶 子

蒙藥訶子在蒙藥界被稱作是藥王，是使君子科欖仁樹屬植物訶子、絨毛訶子或恒河訶子的干燥成熟果實。訶子味澀、性平。有祛三弊所引起的諸疾，調(diào)理三根、解毒功效。用于治療赫依、希拉、巴達干合并癥和聚和性疾病，中毒癥及熱性眼疾。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)訶子提取物具有抗菌、抗氧化、降血糖、抗病毒、抗炎、殺滅或抑制惡性腫瘤細胞等作用〔6〕。

1.1訶子有效活性成分 訶子主要含鞣質(zhì)類、芬酸類、三萜類等。訶子中的鞣質(zhì)是抗腫瘤、減烏頭毒的活性成分，其成分為訶子酸、訶黎勒酸、訶子次酸等〔7〕，酚酸類沒食子酸是抗腫瘤的活性成分〔8〕。

1.2訶子治療AMD相關(guān)藥理作用 細胞在整個生命過程中不斷進行氧化反應(yīng)，這一連鎖反應(yīng)產(chǎn)生的副產(chǎn)物對細胞的損傷涉及各種疾病的發(fā)生過程，包括AMD。因視網(wǎng)膜本身比其他組織器官耗氧量高，易受到累積性光輻射，容易產(chǎn)生氧化反應(yīng)，故容易受到氧化反應(yīng)的損傷。臨床觀察發(fā)現(xiàn)訶子具有解毒、抗氧化能力，其清除自由基的能力是依達拉奉的數(shù)倍〔9〕。訶子醇提物、水提物、乙酸乙酯萃取物均有較強的抗氧化活性〔10〕，其多酚類化合物沒食子酸，對 1，1-二苯基-2-三硝基苯肼(DPPH)和 2，2-聯(lián)氮-二(3-乙基-苯并噻唑-6-磺酸)二銨鹽(ABTS)的清除率較高，其抗氧化能力與維生素C相當(dāng)〔11〕，其水提物能夠降低巨噬細胞中促炎介質(zhì)一氧化氮、誘生型一氧化氮合酶和環(huán)氧合酶-2的表達〔12〕。在各種多酚中，沒食子酸(3，4，5-三羥基苯甲酸)，一種天然存在的低分子量三苯酚化合物，已成為一種強大的抗氧化劑和有效的細胞凋亡誘導(dǎo)劑，主要有自由基清除活性，可抑制脂質(zhì)過氧化，維持內(nèi)源性防御系統(tǒng)能力〔13〕。訶黎勒酸有抗視網(wǎng)膜腫瘤作用，可調(diào)控凋亡蛋白，從而促進細胞凋亡。訶黎勒酸可影響腫瘤信號傳導(dǎo)，誘導(dǎo)細胞凋亡〔14〕。視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜新生血管與腫瘤血管新生過程基本相同，訶子中的活性成分可抑制血管新生。訶黎勒酸是雙重抑制劑，能夠減少VEGF，抑制大鼠主動脈環(huán)和人臍靜脈內(nèi)皮細胞(HUVEs)血管生成〔15〕，降低VEGF-A〔16〕。訶子還具有抗病毒〔17〕和免疫調(diào)節(jié)〔18〕及調(diào)節(jié)代謝活性作用，研究顯示沒食子酸可能會減少高脂膳食(HFD)大鼠的腎周脂肪組織，這些發(fā)現(xiàn)也表明沒食子酸(GA)有可能預(yù)防糖尿病(DM)并發(fā)癥，包括視神經(jīng)及視網(wǎng)膜病變的進展〔19〕。

2 藏紅花

藏紅花為鳶尾科番紅花屬多年生草本植物的干燥柱頭，性涼，味微苦，是一種昂貴的蒙藥材，有清肝熱，調(diào)經(jīng)，活血，止血，止痛，消腫，滋養(yǎng)正精之功效。用于治療肝腫大、肝損傷、目黃、肝血熱盛、肝功衰弱、月經(jīng)失調(diào)等疾患。

2.1藏紅花有效活性成分 藏紅花的化學(xué)成分主要包括萜類、黃酮類、蒽醌類、多取代單苯環(huán)類、環(huán)己烷和環(huán)己烯衍生物、氨基酸及生物堿類、呋喃類等，其黃酮類成分主要包括黃酮醇及其苷類、黃酮及其苷類，以花瓣中的含量最豐富，目前已分離鑒定得到19個化合物〔20〕。藏紅花化學(xué)成分的研究主要集中在柱頭部位。主要有效成分為藏紅花酸和藏紅花素〔21〕。藏紅花酸具有抗腫瘤、抗動脈粥樣硬化、抗高血壓及治療出血性休克、抗氧化、保肝利膽等作用；藏紅花苷具有降血壓、降糖、降脂、抗腫瘤、抗動脈粥樣硬化等多種藥理作用〔20〕。

2.2藏紅花治療AMD相關(guān)藥理作用 視網(wǎng)膜及其黃斑部是最容易受到活性氧損傷的組織。視網(wǎng)膜疾病，無論其病因如何，都涉及氧化應(yīng)激和細胞凋亡途徑的激活，神經(jīng)保護因子的使用在病理學(xué)的所有階段都是至關(guān)重要的，即使視力完全喪失也是如此。〔研究證明，P23H大鼠(一種視網(wǎng)膜色素變性動物模型)保存的藏紅花成分保護視網(wǎng)膜光感受器的形態(tài)和數(shù)量，毛細管網(wǎng)絡(luò)和視覺反應(yīng)，藏花醛的神經(jīng)保護作用使這些化合物可能用于視網(wǎng)膜退行性疾病的治療應(yīng)用〔22〕?！巢丶t花素可抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(RGCs)凋亡和視神經(jīng)纖維的變性，對慢性高眼壓大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞發(fā)揮保護作用〔23〕。越來越多的研究顯示藏紅花和各關(guān)鍵成分的價值單獨或與其他草藥提取物結(jié)合應(yīng)用于各種治療或制藥領(lǐng)域，可以作為光療法、癌癥、心血管和神經(jīng)退行性疾病及缺氧誘導(dǎo)的危險病癥的輔助治療〔24〕。P2X7型嘌呤能受體存在于細胞內(nèi)和細胞外，包括調(diào)節(jié)信號傳導(dǎo)和視網(wǎng)膜細胞健康的小膠質(zhì)細胞，涉及視網(wǎng)膜色素變性和AMD等視網(wǎng)膜神經(jīng)退行性疾病。藏紅花通過靶向P2X7受體減少ATP誘導(dǎo)的視網(wǎng)膜細胞毒性實驗研究表明，藏紅花可保護光感受器免受光誘導(dǎo)的損傷，同時保留視網(wǎng)膜形態(tài)和視覺功能，并改善AMD患者的視網(wǎng)膜光敏感性〔25〕。藏紅花素類似物可增加視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜中的血流量，并促進視網(wǎng)膜功能恢復(fù)〔26〕。在大鼠視網(wǎng)膜缺血/再灌注模型中，藏紅花素通過激活肌醇磷脂-3-激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)信號通路阻止損傷誘導(dǎo)的RGCs凋亡〔27〕。藏紅花素在大鼠視網(wǎng)膜缺血再灌注(RIR)中發(fā)揮著重要作用，其不僅可以降低視網(wǎng)膜炎性因子腫瘤壞死因子(TNF)-α及白細胞介素(IL)-1β的含量，對恢復(fù)視網(wǎng)膜組織形態(tài)也具有促進作用〔28〕。

目前藏紅花抗氧化作用的相關(guān)研究較多，例如，藏紅花的活性成分被描述為具有保護和治療特性的強效類胡蘿卜素抗氧化劑〔29，30〕。藏紅花補充劑可以誘導(dǎo)AMD中期視網(wǎng)膜功能的顯著改善〔31〕，并在短期內(nèi)治療難治性DME〔32〕。

3 姜 黃

姜黃(Curcumin)是姜科姜黃屬植物姜黃的干燥根莖，為多年生草本植物，是常用的蒙藥。本品味辛、苦、性溫，歸脾、肝經(jīng)，有殺粘、防腐爛、解毒、療傷之功效，被廣泛應(yīng)用于白喉、炭疽等粘毒性疾病，遺精、中毒癥等。

3.1姜黃的有效活性成分 姜黃主要包含揮發(fā)油和姜黃素類，此外還有糖類、甾醇等；其中姜黃素是蒙藥姜黃的主要成分，有重要的經(jīng)濟價值和廣泛的臨床作用，如抗氧化、抗炎、抗動脈粥樣硬化、降血脂等〔33〕。目前已鑒定了姜黃素β-谷甾醇、琥珀酸、丁烯醛、姜酮、3，3，5-三甲基-4-對甲基-苯基4-羥基-環(huán)己酮、雙去甲氧基姜黃素、單去甲氧基姜黃素、N，N-二甲基苯甲醛、原兒茶酸、胡蘿卜苷、蔗糖等13個化合物。

3.2姜黃素治療AMD的相關(guān)藥理作用 姜黃素具有廣泛的藥理學(xué)活性，能夠調(diào)節(jié)促炎及抗炎因子的表達，抑制氧自由基及抑制細胞凋亡，是多類疾病的潛在藥劑〔34〕。姜黃素具有很強的抗炎作用〔35〕，用于治療腸道疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎〔36〕。姜黃素可抑制炎癥反應(yīng)介質(zhì)，從而有效保護血管內(nèi)皮〔37，38〕。視網(wǎng)膜細胞在生命過程中進行氧化反應(yīng)，姜黃素可激活抗氧化酶，保護活性氧 (ROS)〔39〕。研究表明，姜黃素在 Nrf2 通路中激活抗氧化蛋白、硫氧還蛋白，保護神經(jīng)元免受氧和葡萄糖剝奪引起的死亡，防止視網(wǎng)膜色素上皮細胞氧化〔40〕，其作用可能與選擇性抑制核因子(NF)-κB信號通路有關(guān)〔41〕。 姜黃素C和其衍生物C3對丙烯醛誘導(dǎo)的人視網(wǎng)膜色素上皮(ARPE)細胞死亡有抑制效果，對丙烯醛誘導(dǎo)的ARPE細胞線粒體膜功能衰退具有抑制作用〔42〕；姜黃素的抗腫瘤作用被認為是通過許多不同的信號傳導(dǎo)途徑來實現(xiàn)的，如自噬〔43〕、血管生成〔44〕。VEGF是刺激視網(wǎng)膜新生血管的關(guān)鍵因子，與AMD脈絡(luò)膜新生血管的關(guān)系密不可分。姜黃素納米顆粒在角膜病治療中證實了其可抑制VEGF、炎性細胞因子和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)的表達，抑制脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的角膜細胞中的NF-κB，是預(yù)防角膜新生血管形成的潛在候選者〔45〕。兔減燒傷角膜實驗研究表明，姜黃素可有效降低角膜減燒傷后房水VEGF的表達并使CNV數(shù)目減少〔46〕。姜黃素類組分可通過下調(diào)Toll樣受體(TLR)4/NF-κB通路抑制IL-6、TNF-α等炎癥因子的產(chǎn)生，從而發(fā)揮對血管內(nèi)皮細胞的保護作用〔47〕。Curcumin能提高人胚胎干細胞(ESCs)向視網(wǎng)膜色素上皮細胞(RPE)樣細胞的定向誘導(dǎo)效率，其主要機制可能是通過促進Wnt/β-catenin信號通路的活性，從而促進ESCs誘導(dǎo)獲得性視網(wǎng)膜色素上皮樣細胞(iRPE)樣細胞的分化和成熟〔48〕。

蒙藥明目十一味丸是依功方配制而成的復(fù)方制劑，方中訶子、姜黃為君藥，藏紅花、牛黃為臣藥。明目十一味丸是依功效理論指導(dǎo)下配制的復(fù)方制劑，是蒙醫(yī)臨床用藥的主要形式。蒙藥復(fù)方物質(zhì)基礎(chǔ)未能充分揭示蒙藥配伍理論及臨床功效的核心內(nèi)容。在與蒙醫(yī)藥同屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中醫(yī)學(xué)研究中，北京中醫(yī)藥大學(xué)雷海敏研究團隊在中藥復(fù)方物質(zhì)基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)超分子結(jié)構(gòu)的形成會顯著影響單體的活性〔49〕。該結(jié)果從新的視角揭示超分子是復(fù)方藥物物質(zhì)基礎(chǔ)之一，詮釋了復(fù)方配伍理論的科學(xué)內(nèi)涵，這對于同屬的蒙醫(yī)方劑治療各種疾病的研究，包括AMD及蒙藥開發(fā)研究具有重要的借鑒意義。