李慧卉 劉春燕 靳智蘊(yùn)

(天津市泰達(dá)醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300457)

高尿酸血癥(HUA)是一種患病率極高的常見病，有文獻(xiàn)〔1〕報(bào)道，2013年我國HUA患病率男性為16.85%～18.32%，女性為7.88%～9.30%。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口老齡化，我國人群HUA的發(fā)病率還在逐年升高。由于HUA本身是一種病理基礎(chǔ)，病程較長，前期大多無臨床癥狀，極易被忽視，絕大多數(shù)是在體檢中發(fā)現(xiàn)，常常出現(xiàn)一些誤診、漏診及不規(guī)范治療現(xiàn)象〔2〕，事實(shí)上，HUA不僅是痛風(fēng)、關(guān)節(jié)損害、血管內(nèi)皮和腎臟慢性損害等疾病的重要誘發(fā)因素，也與高血壓、高脂血癥、高血糖、肥胖等多重心血管危險(xiǎn)因素與相關(guān)疾病密切相關(guān)〔3〕?，F(xiàn)回顧性分析300例HUA患者的臨床資料，以期進(jìn)一步提高對高尿酸血癥的認(rèn)識(shí)和重視程度，積極全面地控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選取天津市泰達(dá)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診2015年1月至2018年6月就診的HUA患者300例，男186例，女114例；年齡42～85〔平均(61.2±11.7)〕歲。入選標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)臨床檢查均符合文獻(xiàn)〔4〕報(bào)道的我國高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男性>420 μmol/L(7 mg/dl)，女性>360 μmol/L(6 mg/dl)；②尚未發(fā)作痛風(fēng)，屬無癥狀HUA。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、嚴(yán)重腎功能不全〔血肌酐(Cr)≥265 mol/L〕者。

1.2診斷方法及標(biāo)準(zhǔn) 對所有入選者檢測身高、體重、血壓，化驗(yàn)血脂、血糖、肝功能、腎功能(包括血尿酸)、24 h尿尿酸、尿常規(guī)等常規(guī)檢查，并以此為診斷依據(jù)。HUA的分型，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識(shí)》〔5〕，分為排泄不良型、生成過多型和混合型三種。同時(shí)，以收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或正在接受降壓治療者為高血壓患者；以總膽固醇(TC)≥5.6 mol/L，或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.6 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.04 mmol/L，或三酰甘油(TG)≥2.2 mmol/L為高脂血癥患者；空腹血糖(FBG)≥6.1 mmol/L，或餐后2 h血糖(2 h BG)≥11.1 mmol/L，或正接受降糖治療者為高血糖患者；根據(jù)身高、體重計(jì)算體重指數(shù)(BMI)，24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2為超重；BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.3治療方法 加強(qiáng)健康教育，重點(diǎn)進(jìn)行非藥物治療，包括囑患者加強(qiáng)身體鍛煉，增加活動(dòng)量，多飲水，少食動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯、海魚、蝦類、黃豆、香菇等高嘌呤食物，戒煙限酒，如出現(xiàn)疼痛腫脹則以對癥治療緩解疼痛。對尿pH<6的患者，給予口服碳酸氫鈉堿化尿液。對血尿酸≥420 μmol/L(男性)、360 μmol/L(女性)的患者，酌情給予藥物干預(yù)治療，如促進(jìn)尿酸排泄的苯溴馬隆或者抑制尿酸生成的別嘌醇、非布司他等；同時(shí)，合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥等患者，給予降壓、降糖、調(diào)脂對癥治療。

1.4隨訪 通過電話、短信、微信等通訊方式或門診復(fù)查、體檢，對HUA患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月至1年，隨訪重點(diǎn)為復(fù)查血尿酸水平，目的是為了解其高尿酸是否復(fù)發(fā)、是否發(fā)作痛風(fēng)、是否患高血壓、糖尿病、高脂血癥和冠心病、腦卒中等其他代謝性疾病及心腦血管疾病。

2 結(jié) 果

2.1診斷結(jié)果 300例無癥狀HUA患者中，排泄不良型274例(91.33%)、生成過多型11例(3.67%)、混合型15例(5.0%)；≤50歲者32例，51～60歲者41例，61～70歲者106例，≥71歲者121例；正常體重87例，超重100例，肥胖113例。

2.2治療結(jié)果 300例無癥狀HUA患者經(jīng)門診干預(yù)治療，血尿酸水平均降至420 μmol/L以下。隨訪226例(75.33%)，失訪74例。隨訪中發(fā)現(xiàn)，有152例患者血尿酸水平再度超過420 μmol/L，復(fù)發(fā)率67.26%(152/226)，其中，64例(28.32%)出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。

2.3HUA患者患其他代謝性疾病、心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 226例隨訪對象中，不少HUA患者合并有高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病和腦卒中等其他代謝性疾病、心腦血管疾病，相當(dāng)一部分人還患有2種以上并發(fā)癥，其中患高血壓者占比最高〔152例(67.26%)〕，患腦卒中者60.62%(137例)，患冠心病者32.74%(74例)，患糖尿病者21.68%(49例)、患高脂血癥者16.37%(37例)。

3 討 論

尿酸是人體嘌呤代謝的產(chǎn)物，HUA是由于嘌呤代謝紊亂而導(dǎo)致血尿酸升高的一種疾病，血尿酸水平的升高一是體內(nèi)核酸代謝異常；二是腎臟排泄尿酸減少。近年來，HUA發(fā)病率一直呈高發(fā)勢態(tài)，本文回顧性分析300例門診收治的無癥狀HUA患者，男女比例為1.63∶1，患者平均年齡(61.2±11.7)歲，與文獻(xiàn)〔6〕報(bào)道的HUA多發(fā)于中老年男性和絕經(jīng)后女性結(jié)果基本相同，進(jìn)一步分析證實(shí)，HUA發(fā)生率隨著年齡增加而增高，本研究中的300例HUA患者中，≥71歲占40.33%，61～70歲占35.33%，可見，80%以上的患者為60歲以上的老人，且患者體型多為偏胖，300例HUA患者中，超重和肥胖患者占比高達(dá)71%。同時(shí)，300例HUA患者中，排泄不良型占91.33%。因此，有必要進(jìn)一步增強(qiáng)對HUA認(rèn)識(shí)，大力宣傳《無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識(shí)》，高度重視對HUA的防治，重點(diǎn)要做好對高齡老人、體型肥胖者的篩查，重點(diǎn)關(guān)注腎臟排泄尿酸功能的改善〔7〕。有報(bào)道〔8〕稱血尿酸增高與中醫(yī)體質(zhì)存在相關(guān)性，本研究尚未進(jìn)行這方面的觀察，有待于在今后的研究中，結(jié)合中醫(yī)診斷原理作進(jìn)一步的探索。

痛風(fēng)是與HUA直接因果相關(guān)的疾病，臨床上根據(jù)病程將痛風(fēng)可分為4期，其中最初期就是無癥狀HUA期〔9〕，因此，人們對血尿酸升高會(huì)引起痛風(fēng)、關(guān)節(jié)損害，乃至血管內(nèi)皮和腎臟慢性損害都有清醒認(rèn)識(shí)，但對于HUA與高血壓、血脂異常、2型糖尿病等其他代謝性疾病、心血管不良事件有密切相關(guān)尚需要進(jìn)一步增強(qiáng)認(rèn)識(shí)，尤其HUA對心腦血管的不利作用機(jī)制尚不十分明確。有研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平每增加60 μmol/L，高血壓發(fā)病相對危險(xiǎn)增加13%，究其原因，可能與HUA促進(jìn)血小板活化、黏附、損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能及促炎癥、促氧化等有關(guān)〔10〕。其次，患病率高的為2型糖尿病。分析原因可能與高血尿酸水平會(huì)顯著增強(qiáng)胰島素抵抗有關(guān)。另外，HUA會(huì)促進(jìn)缺血性腦卒中的發(fā)生及預(yù)后不良，顯著增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。研究〔12〕顯示，血尿酸每增加60 μmol/L，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加12%。如上分析提示，應(yīng)將 HUA作為獨(dú)立預(yù)測心血管事件的危險(xiǎn)因素，通過綜合評估病情，積極全面地控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

HUA的診斷并不復(fù)雜，只要進(jìn)行血尿酸、24 h尿尿酸檢測即可，治療途徑也主要集中在堿化尿液、促進(jìn)尿酸排泄、抑制尿酸生成為主。目前有許多藥物對降低血尿酸都有很好療效〔13〕。中醫(yī)藥也有許多卓有成效的治療策略〔14〕。本研究中，300例無癥狀HUA患者經(jīng)門診干預(yù)治療，血尿酸水平都很快降至420 μmol/L以下，然而，在其后的6個(gè)月至1年隨訪中，226例隨訪對象有152例患者血尿酸水平再度超過420 μmol/L，其中，可見，HUA病程較長，病情易反復(fù)，治療中需要進(jìn)行分層管理。首先需要加強(qiáng)生活管理，要堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重，注意飲食習(xí)慣，避免進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、肉湯及飲酒(尤其是啤酒)等，以蔬菜水果為主，減少鹽的攝入，堅(jiān)持低嘌呤飲食、多飲水、堿化尿液，以防止血尿酸升高〔15〕。要避免長期使用可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛爾等〔16〕。無論是尿酸產(chǎn)生過多，或是尿酸排泄過少，當(dāng)血尿酸濃度持續(xù)增高時(shí)，要在綜合控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的情況下，給予碳酸氫鈉等藥物治療，控制目標(biāo)在360 μmol/L以下(痛風(fēng)發(fā)作的患者，血尿酸宜<300 μmol/L)，有痛風(fēng)癥狀者可使用塞來昔布、依托考昔等新型藥物。別嘌醇也是抑制尿酸生成的理想藥物，尤其對于合并腎衰竭者，可使患者血尿酸保持在理想水平〔17〕。尤其要注意聯(lián)合治療，若患者同時(shí)合并高血壓、血脂異常等危險(xiǎn)因素，在選擇藥物時(shí)可以優(yōu)先選擇能輔助降低尿酸的藥物，如二甲雙胍、阿托伐他汀、氯沙坦、非諾貝特、氨氯地平等，如果仍不能達(dá)標(biāo)，還可以聯(lián)合用尿酸酶〔18〕。

總之，HUA不僅會(huì)引起痛風(fēng)和關(guān)節(jié)損害，還會(huì)引起血管內(nèi)皮和腎臟的慢性損害。與心血管危險(xiǎn)因素和心血管疾病、其他相關(guān)代謝性疾病密切相關(guān)，診斷中應(yīng)該將HUA作為一個(gè)全面的、獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素來看待，綜合評估病情，采取分層管理，對癥下藥、持續(xù)堅(jiān)持的方式積極全面地控制血尿酸水平，減少心腦血管危險(xiǎn)因素。