趙冬

中國是當今全球心血管病（CVD）負擔最重的國家之一，及時總結我國主要CVD 的流行病學特點和變化趨勢有助于制定和實施更有針對性的防治策略，以有效地應對和遏制其危害。

近日，我們在Nature 雜志子刊（Nature Review Cardiology）發(fā)表了綜述文章[1]。這篇綜述在大量相關文獻閱讀、數據分析和深入思考基礎上，提煉了當前中國CVD 流行的八個重要特征及這些流行特征對防治工作的需求和挑戰(zhàn)。本文將概括的介紹這篇綜述的關鍵內容。

1 動脈粥樣硬化性心血管病的負擔快速增加

動脈粥樣硬化性心血管?。ˋSCVD）主要包括缺血性心臟病和缺血性卒中。因二者在病因學、病理機制和預防策略上具有極大的共性，國內外相關防治指南趨于將其視為一種疾病進行綜合防治。ASCVD 的快速持續(xù)增加是當前我國CVD 流行的重要特征之一。ASCVD 在CVD 死亡和總死亡中的比例從1990 年時的40%和11%上升到2016 年61%和25%；同期的死亡人數從100 萬/年增加到240 萬/年。ASCVD 的發(fā)病率（包括發(fā)病后死亡和存活的患者）亦持續(xù)上升，年發(fā)病率和發(fā)病人數較1990 年的增加幅度均超過100%。ASCVD疾病負擔的持續(xù)增加對我國的疾病防治策略和各種資源的配置產生了多方面的需求，包括一級預防需求以減少發(fā)病人數、快速增加的急救和住院床位的需求以挽救急性期患者的生命、不斷增加的康復和二級預防需求以降低大量ASCVD存活患者復發(fā)、再住院和失能的風險。應該認識到，ASCVD負擔增加有一定的不可避免性，比如人口老齡化帶來的發(fā)病和死亡人數的增加、醫(yī)療救治能力提高和普及導致帶病生存的高危患者數量的增加，所以我國的ASCVD 的疾病負擔預計會繼續(xù)增加，這不僅對目前已經不堪重負的醫(yī)療系統(tǒng)帶來巨大挑戰(zhàn)、也對社會保障體系、社會和無數家庭帶來持續(xù)增加的壓力。如何應對我國ASCVD 負擔的持續(xù)增加顯然需要政府和全社會的共同努力。

2 出血性卒中的流行得到有效遏制但仍負擔較重

我國每年大約有150 萬到170 萬例新發(fā)出血性卒中病例。近幾十年來，盡管受人口老齡化的影響，出血性腦卒中的發(fā)病率較為穩(wěn)定僅稍有上升；而死亡率則明顯下降，在心血管死亡中的比例從1990 年的39%下降到2016 年的27%。但在110 個國家的比較中，我國仍是出血性腦卒中負擔最重的國家，其發(fā)病率和死亡率約為全球平均水平的兩倍。

3 CVD 流行存在較大的地區(qū)差異

80 年代至90 年代的研究已經揭示我國CVD 流行的地域差異。近年的研究依然觀察到CVD 流行程度存在較大地域差異， 如2015 年黑龍江省人群缺血性心臟病年齡標準化死亡率是上海市人群的4.2 倍；東北地區(qū)與華南地區(qū)相比，腦卒中發(fā)病率高2.4 倍，死亡率高1.4 倍。同時不同地域缺血性心臟病的死亡率出現相反的變化趨勢。1990 年至2015 年，全國33 個省級行政區(qū)中有22 個地區(qū)缺血性心臟病年齡標準化死亡率為上升趨勢，其中8 個省級行政區(qū)的上升幅度＞30%；而缺血性心臟病年齡標準化死亡率在11 個省市行政區(qū)出現下降趨勢，中國澳門地區(qū)、中國香港地區(qū)和北京地區(qū)的下降趨勢最為顯著。

由于漢族在我國約占95%的人口，且CVD 發(fā)病和死亡率在較短時間出現明顯的變化趨勢，說明地域差異應該來自于一些可改變的因素的作用而不是遺傳因素的作用。2016 年由心血管病專家和中國疾病控制中心公共衛(wèi)生領域專家合作研發(fā)了“中國心血管健康指標體系（China Cardiovascular Health Index）”，將可能影響一個地區(qū)CVD 流行的多重因素細分為5 個維度52 個指標，為我國CVD 流行的地區(qū)差異的評估和解釋提供了有效的評價工具?？陀^準確地確定各個地區(qū)CVD 流行的重要決定因素，是因地制宜的制定精準干預策略的重要前提。

4 老齡心血管病患者數量大幅增多

人口老齡化對我國CVD 流行帶來的難于避免的影響值得進一步關注。有研究提示，2010 ～2030 年間我國增加的心血管發(fā)病人數中，＞50%可歸因于老齡化和人口增長，僅23%的CVD 發(fā)病的增加歸因于CVD危險因素的流行。這必然導致老齡CVD 患者的數量快速增加。根據預測，2010 年至2030 年，我國65～84歲的老年人的急性冠心病患者的數量將大幅增加，在急性冠心病患者中的比例達到71%。

老齡CVD 患者的持續(xù)增加帶來的挑戰(zhàn)不僅是老齡患者就診數量的增加。臨床醫(yī)生首先面臨的挑戰(zhàn)是老齡心血管病患者的治療措施缺少充足的證據。絕大多數CVD 一級預防、二級預防以及急性期救治策略的循證醫(yī)學證據來自于75 歲以下患者的研究，僅少數治療措施的有效性和安全性研究包括部分75 歲以上的老年人，極少數在75 歲以上老年人中進行。 其次，老年患者常常有多種共患疾病，這些疾病的治療措施可能會存在沖突之處，但老年CVD 患者共患疾病的評估、治療沖突的對策等重要臨床需求尚缺少相關指南和專業(yè)化的指導。第三，心血管疾病是癡呆的高危人群。老年心血管病患者數量的增加無疑增加阿爾茨海默病或其他類型癡呆的風險。癡呆是老齡化社會的重大負擔之一，而癡呆的疾病負擔正在我國人群中快速增加，帶來的危害不言而喻。我國應盡早確定在老齡心血管病患者的防治方面需要解決的主要問題，開展深入的研究，制定有效的應對策略。

5 輕型CVD 發(fā)病人數不斷增加

相對于ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），非STEMI 患者屬于較輕型急性冠狀動脈綜合征（ACS）。近年來的監(jiān)測研究發(fā)現，我國STEMI 的住院率有所下降，但非STEMI 的患者住院率大幅度增加。同時，大型注冊研究發(fā)現我國非STEMI 的規(guī)范化治療尚需要改善。

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）屬于輕型的腦卒中，日后發(fā)生嚴重腦卒中的風險較高，屬于腦卒中二級預防的重點人群。我國一項篩查研究發(fā)現，2.3%的國人有TIA 病史，但僅16%的人知曉，4%的人發(fā)作時接受了規(guī)范治療。中國國家腦卒中注冊研究還發(fā)現，65%的TIA 住院患者有就診延遲。

6 缺血性心臟病患者院外死亡居高不下

缺血性心臟病急性發(fā)病有較高的猝死危險，如患者發(fā)病后未及時就診且發(fā)生心臟驟停后缺少及時有效的心肺復蘇，常常死于院外。我國缺血性心臟病患者院外死亡居高不下。即使在醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療搶救水平較高的北京地區(qū)，72%的缺血性心臟病死亡發(fā)生于院外。 相對于住院期的治療，院前救治的研究明顯不足。一項較大型研究顯示。近萬例呼叫急救服務的院外心臟驟停患者中，僅24.4%有機會接受心肺復蘇，其中僅11.4%在急救人員趕到前接受了目擊者給予的心肺復蘇。院外發(fā)生的心臟驟?；颊咝姆螐吞K的成功率也極低。

很明顯，我國缺血性心臟病患者院前救治能力急需提高。近年來，全國建立了500 多家經認證的胸痛中心，在一定程度上改善了院前-醫(yī)院急救效率。但院外猝死的心肺復蘇技術的普及依然需要大力加強。

7 不良生活方式的流行有所改善，距目標依然差距顯著

多種不良生活方式是CVD 流行的重要上游因素。近年來，部分不良生活方式的流行有明顯改善，如吸煙率和食鹽平均攝入量有所降低，水果、蔬菜和堅果類攝入量增加。但含糖飲料攝入大幅度增加，加工肉類和紅肉的攝入明顯增加，而體力活動量明顯下降。倡導和促進健康生活方式，是改善國民健康，預防心血管疾病和其他慢性病的重要國策。

8 高血壓、高膽固醇血癥和糖尿病的流行現狀更為嚴峻

高血壓、高膽固醇和糖尿病是CVD 重要的危險因素。這些患者大部分需要藥物治療。增加患者的知曉率、治療率和控制率是基本的CVD 防治策略。由于老齡化、不良生活方式流行和部分不明的原因，我國具有這些危險因素的人群在快速的增加?；谛陆芯康墓烙嫞覈哐獕夯颊呷藬狄堰_2.4 億。除了需要繼續(xù)提高其知曉率、治療率和控制率，特別是提高中青年人群高血壓患者的知曉率、治療率和控制率，采用生活方式干預為主的策略遏制血壓在（130～139）/（ 80～89） mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的高血壓前期人群發(fā)展成高血壓應該成為重要的高血壓防治策略。我國成人的血脂異常亦在明顯增加，患病率已達到40.4%。約1 億高危人群或極高危人群需要降脂藥物治療。但目前高危人群和極高危人群接受降脂治療的比例僅分別為5.5%和14.5%。糖尿病的流行現狀更是不容樂觀，糖尿病患者數量已達1 億，是1980 年糖尿病患者人數的5倍，而知曉率和治療率僅為30%和26%，在接受治療的患者中，血糖控制率為40%。

影響高血壓、高膽固醇和糖尿病患者的知曉率、治療率和控制率的因素較多，包括患者的依從性、醫(yī)療服務提供者的能力和責任心、醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療保障政策多個方面。開展更深入的研究和制定更為有效提高知曉率、治療率和控制率的策略非常重要，但進一步在人群中促進健康生活方式，遏制高血壓、血脂異常和糖尿病的發(fā)生更為重要。