劉華雪，顏愛英，于文靜，張愛華

[1.山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院） 護理學院，山東 泰安 271000；2.山東省泰山療養(yǎng)院，山東 泰安 271000]

人口老齡化是我國長期面臨的重要國情，2018年末，國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示：我國60歲及以上老年人口達2.49億，占總人口的17.9%[1]。據(jù)預測2050年，60歲以上的老年人將占全球人口的21%以上[2]。60歲及以上失能（衰弱）老人處于高速增長階段,使老年人群在生理、心理和社會關系領域均呈現(xiàn)下降趨勢，這會給社會、醫(yī)療和健康服務計劃帶來沉重負擔[3]。衰弱作為一種疾病前期狀態(tài)，是指個體生理儲備能力和抵抗力下降而導致的機體脆弱性增加，疾病易感性升高的一組臨床綜合征[4]，因不同地區(qū)衰弱的診斷標準不一，各地的衰弱發(fā)生率約在4.0%～59.1%，平均為10.7%[5]。近年來，國外越來越多的前瞻性研究表明，衰弱是多種不良健康結局的有力預測因素，包括老年人的跌倒、失能和癡呆等。筆者對衰弱老年人的不良健康結局進行綜述以期及早啟動風險預警機制，通過早期篩查、干預減少因衰弱導致的衛(wèi)生服務需求，從而減輕老齡化帶來的沉重醫(yī)療負擔。

1 衰弱的主要影響因素

1.1 社會人口學因素

社會人口變量是年齡、性別和教育。隨著年齡的增長，人體生理功能不同程度下降，如步速減慢、握力降低、自我感覺疲乏等，衰弱就是這些癥狀的綜合表型。KOJIMA等[6]的一篇系統(tǒng)綜述和Meta分析研究顯示，老年女性發(fā)生阿爾茨海默病的風險高于老年男性。造成這種性別差異的原因可能與年齡相關的性激素減少有關。較低的文化教育水平被認為是促進衰弱發(fā)生的重要社會人口學特征[7]。

1.2 身體狀態(tài)

體重是最主要的體格測量指標，體重指數(shù)、肥胖、日常活動能力等與衰弱狀態(tài)相關。SHEEHAN等[8]對606例老年人的肥胖、衰弱和臨床不良事件之間的潛在相互關系進行調查。結果顯示，衰弱合并超重的個體較輕體重個體發(fā)生跌倒的風險更低。BOUTIN等[9]在調整年齡，功能狀態(tài)，共患病的基礎上發(fā)現(xiàn)，衰弱合并肥胖或超重者死亡率低于正常體重和低體重者，可能的解釋如下：①脂肪團可以為急性應激事件提供能量儲備；②肥胖患者會更早出現(xiàn)疾病癥狀和體征，可能會更早接受醫(yī)療管理；③Fried的衰弱表型可能高估了肥胖老年人的衰弱程度，與正常體重或低體重者相比，體重減輕4.5 kg和步速小于1 m/s這2個評價標準對肥胖者的影響相對較小，如何定義肥胖老年人的體重減輕和步速減慢的臨界值有待進一步探討。

1.3 生物學狀態(tài)

白細胞介素-6（IL-6）被認為是與一系列年齡相關炎癥的原反應的原因之一。SOYSAL等[10]對32篇橫斷面研究進行系統(tǒng)綜述和Meta分析，發(fā)現(xiàn)高齡、體弱多病老年人的血清IL-6和C-反應蛋白（C-reactive protein,CRP）水平較高。IL-6 與衰弱之間的聯(lián)系尚不清楚。細胞衰老和衰老相關分泌表型（SASP）是可能的發(fā)生機制[11]。細胞衰老會導致年齡相關的疾病、衰弱和功能障礙[12]。衰老誘導因子會導致DNA損傷、致癌突變、活性代謝物、高絲裂原信號、蛋白質毒性應激，這些都是通過激活抑癌基因啟動衰老反應。一旦衰老被激活，通過DNA損傷誘導的活性氧物質，轉化生長因子和細胞因子如IL-6增多，最終會導致SASP[13]。

1.4 生活方式

最常研究的生活方式是飲食、吸煙和飲酒。在3個因素研究中顯示衰弱與吸煙之間呈正相關[14-16]，衰弱與飲酒之間呈負相關，但與適度飲之間呈負相關[17]。另外衰弱與攝入蔬菜、水果和蛋白質之間呈負相關，低脂牛奶和酸奶的攝入與衰弱呈負相關[18]。

1.5 心理因素

抑郁是老年人中較為常見的現(xiàn)象且很容易被忽視，嚴重地影響著老年人的生活質量。COLLARD等[19]對888例65歲以上老年人進行9年的前瞻性研究，結果顯示30.6%的老年人在隨訪期間發(fā)生抑郁。說明衰弱可能與老年人精神狀態(tài)相關。越來越多的證據(jù)也支持慢性炎癥可能是老年人抑郁和衰弱的致病機制。老年抑郁癥的炎癥假說已提出。炎癥過程被認為能促進大腦神經系統(tǒng)的改變，這會使一些人容易患上老年抑郁癥[20]。孤獨是一種對社會關系不滿的主觀感覺。前瞻性研究[21]發(fā)現(xiàn)孤獨感與步速減慢、日常生活活動能力呈負相關。從而會使老年人患上肌少癥（衰弱）的可能性增加?？赡艿陌l(fā)生機制如下：①孤獨的老年人戶外活動普遍減少，活動量的減少會增加衰弱的發(fā)生風險。②社會關系良好（不孤獨）的老年人，往往會有高質量的飲食，發(fā)生衰弱的風險低于孤獨老年人。

2 衰弱的不良健康結局

2.1 跌倒

跌倒是指一個無意圖的身體失去平衡摔倒到地面或其他表面。每年大約有20%～30%的60歲以上老年人發(fā)生跌倒[22]。肌少癥是衰弱的核心病理生理機制，被定義為肌肉和神經功能的抑制，心肺儲備減少和執(zhí)行功能喪失。隨著機體進入老齡化進程，肌少癥協(xié)同慢性疾病，服用不同的藥物，可使運動系統(tǒng)出現(xiàn)肌組織力量和速度下降等衰弱表現(xiàn)，肌力減退，平衡感覺障礙使日常生活活動能力下降甚至喪失，增加老年人跌倒的風險。由于衰弱導致的跌倒會影響老年人生活質量，增加了護理人員的負擔并會增加骨折、住院和死亡的風險。有學者指出，許多護士對衰弱認識不足。在照顧衰弱老人方面，如果護理人員能夠及早識別衰弱老年人，那么跌倒的風險就會大大降低。

2.2 失能

失能是指難以或不能執(zhí)行日常生活的基本活動（例如，穿衣服、洗浴和進食）或與工具性日?；顒樱ɡ缂艺唾徫铮┗蛘J知方面（例如理財和吃藥）。多項研究已經探討衰弱和失能之間的聯(lián)系，并且大多數(shù)發(fā)現(xiàn)衰弱的個體比無衰弱的老年人更容易發(fā)展為失能。一些研究者甚至認為衰弱可能是失能的前兆和病因[23]。衰弱與失能的關系密切，并能預測失能的發(fā)生。MAKIZAKO等[24]在日本社區(qū)65歲老年人進行2年的前瞻性隊列研究，研究顯示老年人衰弱、衰弱前期狀態(tài)增加了失能風險，其中步速減慢，乏力，體重下降的是發(fā)生失能的危險因素。然而，目前研究中尚不清楚衰弱在多大程度地與未來的殘疾風險有關。KOJIMA[25]系統(tǒng)綜述了衰弱診斷的各個指標成分的失能風險，結果顯示衰弱指標（體重下降和步速減慢等）是失能的強預測因子并指出通過開展干預措施可以有效預防失能、維持日?；顒幽芰?、進而提高老年人生活質量。

2.3 共患病增加

2.3.1 糖尿病2 型糖尿?。═2DM）是老年人常見的疾病。多數(shù)研究表明衰弱老年人群T2DM患病率較高。LI等[26]研究國內2型糖尿病老人衰弱現(xiàn)狀及隨訪2年左右的不良健康結局，結果顯示衰弱與失能和糖尿病腎病的發(fā)生密切相關，同時衰弱是住院和死亡的危險因素。有幾種假說可以解釋衰弱與T2DM發(fā)病的關系[27]。首先衰弱狀態(tài)有更高的氧化應激水平，脫氧核糖核酸損傷增加，端粒長度縮短。其次，衰弱狀態(tài)通常有較高水平的循環(huán)促炎細胞因子。最后，衰弱的人似乎也有一些內分泌失調的特征，如低血清胰島素樣生長因子-1。上述該因素既是衰弱的標志，也與T2DM有關，并可以通過改變生活方式來調節(jié)，比如強體育鍛煉和補充機體所需營養(yǎng)等。

2.3.2 阿爾茨海默病阿爾茨海默病是一種神經認知障礙，其特點是記憶、語言和其他認知功能惡化，進而影響個體的日常活動能力。阿爾茨海默病通常是老年人失能和依賴的一個主要原因，60歲及以上老年人的癡呆癥患病5%～7%[28]。目前尚不清楚衰弱老年人癡呆風險增加的作用機制，但是衰弱和癡呆有相同的病理生理學基礎是毋庸置疑的，如腦部病變且糖尿病、心臟病、高血壓、充血性心力衰竭、腦血管病和慢性炎癥等是它們共同的危險因素。一項縱向衰弱研究數(shù)據(jù)表明4種腦病變類型與衰弱進展快慢相關：腦血管梗死、癡呆、路易體病變、黑質神經元缺失[29]。大腦內淀粉樣b肽被認為是阿爾茨海默病的病理標志。當?shù)矸蹣拥鞍譩肽存在時，線粒體產生更多的活性氧，提示氧化應激增加在淀粉樣蛋白b肽誘導阿爾茨海默病神經元細胞凋亡中起重要作用。衰弱也被證明與氧化應激有關，這可能會增加衰弱老年人患老年癡呆癥的風險[6]。綜合證據(jù)表明，衰弱是癡呆的一個重要預測因素，由于衰弱是動態(tài)變化的，其狀況可能會隨著時間的推移而改變，因此實施針對衰弱的干預措施可能會預防或者延遲癡呆的發(fā)生。

2.4 住院率（或住院風險）增高

老年人住院的風險很高，而且隨著年齡的增長，這種風險會越來越高。在許多國家，老年人住院的人數(shù)一直在穩(wěn)步增加而且隨著老年人的數(shù)量和比例的增加，這種情況還會進一步增加。衰弱是老年人住院時間增加的重要原因，有研究顯示約33.2%～46.5%住院老年人伴有衰弱[30]。AVILA-FUNES等[31]的研究顯示，在4年的隨訪中30.2%的社區(qū)衰弱老年人有住院經歷。由于高昂的醫(yī)療負擔和成本以及住院的風險例如護理中斷、長期臥床導致的功能下降、醫(yī)源性感染、跌倒、精神錯亂、藥物不良反應等，如何減少老年人住院的發(fā)生應成為醫(yī)療保健提供者和決策者關注的焦點。

2.5 疼痛

慢性肌肉骨骼疼痛在老年人中非常常見，大約四分之一的老年人存在疼痛。多項橫斷面研究結果顯示疼痛與日?；顒幽芰κ芟藓退ト醭潭瘸收嚓P，BLYTH等[32]在2008年開展的隊列研究中，首次探討衰弱與疼痛之間的關系，結果顯示衰弱與侵入性疼痛相關。MEGALE等[33]2018年對1 705例澳大利亞70歲以上老年人進行5年隨訪，結果顯示，存在慢性疼痛的老年人發(fā)生衰弱的風險是無痛老年人的1.60倍。疼痛與衰弱之間的關系可以從幾個方面加以解釋：①疼痛可能是由于受到一種持續(xù)的壓力源作用，導致與壓力有關的系統(tǒng)持續(xù)激活，機體的生理儲備能力降低，從而增加衰弱的發(fā)生風險。②慢性疼痛患者經常表現(xiàn)為全身炎癥和下丘腦-垂體-腎上腺軸功能障礙，可能會導致衰弱的發(fā)生。③疼痛和衰弱之間是否存在一些共同的影響因素（遺傳因素、年齡、共病、認知功能和抑郁）有待進一步驗證。

老年人衰弱發(fā)生率高，并成為威脅健康結局的決定因素。作為世界上老年人口最多的發(fā)展中國家，我國關于老年人衰弱研究尚處于起步階段，國內現(xiàn)有文獻主要是對衰弱的定義，衰弱的測評工具和通過橫斷面調查對衰弱現(xiàn)狀及其影響因素的探討，對衰弱的干預研究和縱向研究較少，國內對于衰弱不良健康結局的縱向研究幾乎處于空白狀態(tài)。國外相關研究結論數(shù)據(jù)存在跨文化差異，國外的研究結論不完全適用于我國，因此加強對衰弱定義和內涵的理解，研制適合我國老年人的衰弱測評工具，對衰弱進行干預研究和通過縱向研究進一步驗證中國社區(qū)老年人衰弱不良健康結局成為進一步研究的方向。