張承彥 張春喜

(陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 西安 710613； 西安航天總醫(yī)院 西安 710100)

1 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露概況

職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理等活動中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染性病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，分為感染性職業(yè)暴露、放射性職業(yè)暴露、化學(xué)性職業(yè)暴露及其他職業(yè)暴露。其中以血源性病原體造成的職業(yè)暴露最常見。

在從事醫(yī)療及相關(guān)工作的過程中，職業(yè)性感染經(jīng)血液傳播的疾病最基本的途徑是： 患者的血液、體液進(jìn)入醫(yī)務(wù)人員的血液，包括被血源性病原體污染的銳器刺傷、破損的皮膚或黏膜接觸了患者的血液和體液等，其中最主要的是被污染的銳器刺傷。對醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成極為嚴(yán)重的威脅。

受發(fā)病率、病毒特點、傳播方式等因素的影響，近年來造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的主要疾病為乙型肝炎、丙型肝炎及人類獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS，俗稱艾滋病)等。

2 乙型、丙型肝炎及艾滋病與醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露

2.1 乙型、丙型肝炎及艾滋病的特點及危害 乙型和丙型肝炎均屬于病毒性肝炎。病毒性肝炎是一種由肝炎病毒引起的、以肝臟病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的全身性傳染病，也是危害最大、傳染性較強(qiáng)的一類肝炎。按照病毒類型，病毒性肝炎主要分為甲、乙、丙、丁、戊五型。甲型和戊型肝炎病毒通過腸道傳染，病毒污染水源或食物后可形成大流行，一般不會發(fā)展為慢性，也不會引起肝硬化，并且患病后有終身免疫力。乙、丙、丁型肝炎病毒均通過血液傳播，少數(shù)也可因密切接觸病人的唾液、精液、乳汁等感染，如夫妻之間、母嬰之間的傳染。丁型肝炎病毒是一種缺陷病毒，它的外膜是乙型肝炎表面抗原，核心部分才是丁型肝炎病毒的成分。為此，丁型肝炎病毒除與乙型肝炎病毒共同或重疊感染外，不可能單獨感染，但一旦乙型肝炎患者感染了丁型肝炎，尤其是慢性乙型肝炎病人感染了丁型肝炎病毒病情會加重。乙型肝炎和丙型肝炎都可轉(zhuǎn)為慢性，并可能演變?yōu)楦斡不踔粮伟?，已成為?yán)重的社會和公共衛(wèi)生問題。

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)感染而引起的一種傳染性疾病。HIV是一種逆轉(zhuǎn)錄病毒，具有極強(qiáng)的變異能力，這一特征不僅使人體的免疫系統(tǒng)難以抵御其侵害，而且給特效治療藥物和預(yù)防用疫苗的研制帶來困難。

HIV進(jìn)入人體后直接侵犯人體的免疫系統(tǒng)，破壞人體的體液免疫和細(xì)胞免疫，繼而引發(fā)一系列不易治愈的感染，甚至引發(fā)腫瘤，導(dǎo)致患者死亡。

HIV存在于感染者和病人的體液(如血液、精液、陰道分泌物、乳汁等)及多種器官中，它可通過含HIV的體液交換或器官移植而傳播。HIV對外界環(huán)境的抵抗力較弱，高溫、干燥和一般常用消毒劑均可殺滅HIV。

2.2 乙型、丙型肝炎及艾滋病的傳播方式 乙型肝炎、丙型肝炎及艾滋病的傳播途徑很相似，主要有三種： 母嬰傳播、性傳播和血液傳播。其中血液傳播為最主要的傳播方式，包括： ①通過輸血或血液制品傳播；②使用病毒污染的注射器針頭、針灸用針、采血、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡用具等經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播；③共用剃須刀、牙刷、文身和穿耳環(huán)孔等也是潛在的經(jīng)血傳播方式。造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的主要途徑是醫(yī)務(wù)人員被患者血液污染的銳器刺傷或污染血液經(jīng)破損的皮膚和黏膜進(jìn)入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi)，屬于血液途徑傳播。

2.3 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露感染的危險 我國HIV感染人數(shù)已經(jīng)超過80萬人，艾滋病的流行在我國已經(jīng)進(jìn)入快速增長期；乙型肝炎病毒(HBV)的感染率占我國人口的10%；據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球有1.7億人感染丙型肝炎病毒(HCV)，我國健康人群抗HCV陽性率為0.7%～3.1%。

研究顯示，接觸過急性或慢性HBV感染者血液和體液的人員，可通過破損的皮膚或黏膜感染HBV；一些病例報告證實，偶發(fā)的針刺或尖銳器械割傷也可導(dǎo)致HCV的感染，通常是由HCV抗體陽性患者傳播至醫(yī)務(wù)人員；HIV由患者傳播至醫(yī)務(wù)人員，也可發(fā)生于皮膚接觸血液或含有血液的體液后，少數(shù)也可經(jīng)黏膜傳播。

2.4 醫(yī)務(wù)人員面臨的職業(yè)暴露挑戰(zhàn) 由于職業(yè)的特殊性，醫(yī)務(wù)人員在工作過程中被感染的可能性很大。其中血源性病原體感染頻發(fā)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對醫(yī)務(wù)人員構(gòu)成極為嚴(yán)重的威脅。

其中最主要的是被污染的銳器刺傷。醫(yī)務(wù)人員銳器傷每一天都可能發(fā)生。

2.4.1 銳器傷現(xiàn)狀 所有醫(yī)務(wù)人員均存在感染傳染性疾病的潛在危險。所有診療過程均具有潛在危險性，其中以銳器誤傷最為常見，如針刺傷、刀割傷及其他銳器傷。

WHO估計，全球每年有12億次注射量，其中10%為免疫接種，90%為治療性注射；有研究表明： 在一次性銳器誤傷的調(diào)查中，40%的受檢者有過注射針頭誤傷史；另一份國內(nèi)護(hù)士的調(diào)查顯示： 75%擔(dān)心工作中被刺傷，96%被刺傷過。

2.4.2 銳器傷的危害 醫(yī)務(wù)人員針刺誤傷后感染HBV、HCV和HIV的幾率分別為6.0%～30.0%, 3.0%～6.0%和0～0.3%。醫(yī)務(wù)人員所患血源性傳染病的80%～90%是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80%；有調(diào)查顯示： 銳器傷后有5.7%造成全身感染；46%造成局部感染；75%有心理負(fù)擔(dān)。

3 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案及其處理流程

3.1 應(yīng)急預(yù)案 工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下處理措施： ①用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜；②如有傷口，應(yīng)當(dāng)由傷口近心端向傷口輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水清洗。③受傷部位的傷口沖洗后，用75%乙醇或者0.5%碘敷消毒，并包扎傷口；④被暴露的黏膜，反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈；⑤發(fā)生職業(yè)暴露后，及時報告醫(yī)院感染科，填寫職業(yè)暴露登記表，核實病人情況，詳細(xì)登記、上報，并抽取暴露人員血樣本送檢；⑥預(yù)防性用藥，隨訪和咨詢。

3.2 處理流程 發(fā)生職業(yè)暴露后→處理傷口→報告醫(yī)院感染科→采樣、評估、登記→預(yù)防性用藥→報告給疾控中心→隨訪、登記、監(jiān)測。