吳鐳，周賢君

[摘 要]2018年沈陽市某兩家醫(yī)院騙取醫(yī)保基金的事件再度引起公眾對醫(yī)保監(jiān)管問題的關(guān)注，如何從根本上解決我國醫(yī)保基金監(jiān)管的問題，改變醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式，改善醫(yī)保基金相關(guān)法律法規(guī)，提高醫(yī)?；鹩行褂寐?，已經(jīng)成為我國醫(yī)保在發(fā)展中急需解決的問題。文章以沈陽騙保案為切入點(diǎn)，對醫(yī)保基金監(jiān)管問題進(jìn)行分析，并提出了見解與建議。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)?；鸨O(jiān)管;醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式;完善醫(yī)?；鸱煞ㄒ?guī)

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.36.053 ?隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的不斷發(fā)展，參與和享受醫(yī)療保險(xiǎn)制度的受益人群越來越多，進(jìn)而帶來的醫(yī)?；饐栴}也日益突出。2018年11月14日，一則關(guān)于醫(yī)保騙保的新聞引起社會熱議，央視“焦點(diǎn)訪談”報(bào)道，沈陽友好腎病中醫(yī)院與濟(jì)華醫(yī)院發(fā)生了騙保案件。犯罪嫌疑人采用非法手段，以合法醫(yī)院為掩護(hù)，運(yùn)用弄虛作假的方式，制作虛假病歷，開展虛假治療，從而騙取國家醫(yī)?；?。案件一經(jīng)報(bào)道，在社會上引發(fā)了廣泛的討論，國家相關(guān)部門也關(guān)注到醫(yī)?；鸨O(jiān)管改革的急迫性，于2018年3月組建了中華人民共和國國家醫(yī)療保障局，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管是國家醫(yī)保局工作的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。

1 新形勢下醫(yī)?；鸬谋尘?/p>

在我國社會保障體系中，醫(yī)療保險(xiǎn)占據(jù)重要地位，是保障職工享受合理醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要制度。醫(yī)療保險(xiǎn)基金與其他社會保險(xiǎn)基金存在本質(zhì)的區(qū)別，醫(yī)療基金的支付需要有特別規(guī)定的前提條件，受益的對象必須是參保人員，而且參保人員發(fā)生了疾病并接受了診療，此外醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用還有間接性特征，這也是由醫(yī)療資源需求、供給等因素決定的。近年來我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)取得了突飛猛進(jìn)的成績，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系是我國社會保障體系中重要組成部分，但是在不斷發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須建立科學(xué)的監(jiān)管制度，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，只有這樣才能夠高效的發(fā)揮醫(yī)保基金的作用，進(jìn)而才能保證整個醫(yī)療體系的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保障社會和諧穩(wěn)定。

《2018年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》和《2018年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》的數(shù)據(jù)顯示：截至2018年年底，我國參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)超過13億人，全年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入21090.11億元，支出17607.65億元，分別比2017年增長8.7%和11.5%。年末基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余23233.74億元。截至2018年年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)100萬個，醫(yī)務(wù)人員的總數(shù)和床位總數(shù)也在逐年遞增。

2 醫(yī)?；鸸芾泶嬖诘膯栴}

2.1 普遍存在騙取、套取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象

從社會心理學(xué)層面來看，無論是個體還是組織，都存在利益追逐的心理動機(jī)和欲望。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域，往往涉及的醫(yī)療基金數(shù)額龐大，因此總是存在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有正確認(rèn)識到醫(yī)?；鸬谋举|(zhì)與內(nèi)涵，而是將利益放在第一位。在利益的驅(qū)使下，有些法律意識淡薄的不法分子，利用政策漏洞，以非法的形式騙取醫(yī)?；?，以滿足個人私欲。如“沈陽騙保案”“病人是演的、診斷是假的、病房是空的”該起案件性質(zhì)惡劣，情節(jié)嚴(yán)重，影響極壞。針對這種社會影響極壞的犯罪行為，國家相關(guān)部門必將實(shí)施嚴(yán)厲懲罰。比如對“沈陽騙保案”中涉事的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予“停止醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行”的懲罰，并罰款1992萬元，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。

2.2 醫(yī)?；鸨O(jiān)管模式的缺陷

目前，醫(yī)?；鹬鞴懿块T主要采用協(xié)議的方式對醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施管理，采取人工核查方式為主，由于醫(yī)保業(yè)務(wù)的專業(yè)性強(qiáng)、涉及環(huán)節(jié)多，加上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布廣，數(shù)量多，住院患者數(shù)量龐大，監(jiān)管工作量大，監(jiān)管隊(duì)伍配置不足、力量過于薄弱，監(jiān)管的方式、方法和手段過于單一。其次，對于違規(guī)行為的懲罰力度不夠、違規(guī)成本低、懲罰措施落實(shí)不到位等，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店即使在受到懲罰后也可能出現(xiàn)再次違規(guī)的情況。乏力的監(jiān)管、不嚴(yán)的懲罰間接導(dǎo)致管理乏力，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障機(jī)制被弱化。

2.3 相關(guān)部門協(xié)同配合不到位

從當(dāng)前我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行制度來看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理涉及多個部門，而且各部門之間既存在相互獨(dú)立的職能，又存在相互交叉的職能，這使得各部門在開展業(yè)務(wù)工作時(shí)，一方面需要強(qiáng)化獨(dú)立工作機(jī)制，另一方面還需要加強(qiáng)部門協(xié)作。但在工作實(shí)踐中，包括醫(yī)保局、藥價(jià)局、醫(yī)改辦、藥監(jiān)局、衛(wèi)生局等各部門，在相關(guān)工作落實(shí)、政策對接等方面存在較多的問題，部門間協(xié)作機(jī)制欠缺，工作機(jī)制不完善，信息共享水平不高，導(dǎo)致醫(yī)保政策無法得到有效落實(shí)，進(jìn)而嚴(yán)重影響了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的工作效果。

3 完善醫(yī)?；鸸芾矸绞降拇胧?/p>

3.1 完善醫(yī)?；鹣嚓P(guān)的法律法規(guī)

建立健全醫(yī)?；鹋e報(bào)獎勵、誠信懲戒、醫(yī)保醫(yī)師、藥店藥師、內(nèi)控管理、要情處置等相關(guān)規(guī)章制度，讓制度長出牙齒。加大政策宣傳力度，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員吃透政策，遵循協(xié)議規(guī)定，讓參保人員知曉醫(yī)保政策，保障合法利益，同時(shí)發(fā)揮群眾監(jiān)督作用。建立醫(yī)保行業(yè)自律組織;逐步組建醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)師協(xié)會、藥店協(xié)會、醫(yī)院協(xié)會等組織，引導(dǎo)行業(yè)自我管理、自我約束、自我規(guī)范，積極推進(jìn)社會監(jiān)督。如浙江省制定出臺醫(yī)保基金監(jiān)管三年行動計(jì)劃（2019—2021年）。每年確定一個主題，組織省市縣三級醫(yī)療保障部門，通過3年時(shí)間，對全省1萬家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1萬家定點(diǎn)零售藥店開展一輪地毯式檢查。

3.2 完善醫(yī)保基金管理模式

強(qiáng)化醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議管理，根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)的《關(guān)于當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號文件，進(jìn)一步完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，重點(diǎn)對限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，明確對應(yīng)的違約行為。加強(qiáng)協(xié)議管理，加大查處力度;加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，構(gòu)建現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、自查與抽查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合、相補(bǔ)充、多維度、全覆蓋的檢查模式。完善醫(yī)保智能監(jiān)管平臺。加強(qiáng)“事前提示、事中提醒、事后處置”全過程監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)?；鹁闫胶夤芾?及時(shí)預(yù)警基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化基金支出增速紅線，對于支出增速過快的省市縣和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，開展定期約談，及時(shí)化解風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 建立醫(yī)保監(jiān)管部門聯(lián)動機(jī)制

建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門聯(lián)席會議制度，建立部門聯(lián)合懲戒機(jī)制，違規(guī)查處結(jié)果與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)注冊、醫(yī)師職稱評定、個人誠信記錄相掛鉤，提高違規(guī)成本。建立重大案件公安移送機(jī)制，加強(qiáng)與審計(jì)部門合作，共同打擊欺詐騙保。

4 結(jié)論

隨著我國醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，參保率也不斷增加，對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管提出了更高的要求。與此同時(shí)，當(dāng)前醫(yī)?；鸱缸锏氖侄我哺[蔽更多樣化，因此要在新形勢下不斷地對醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策進(jìn)行完善，從而使得整個醫(yī)療保險(xiǎn)基金體制實(shí)現(xiàn)自我制約的效果。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理是一項(xiàng)艱巨、長期的工作，需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及患者三者的共同努力，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的長效與穩(wěn)定發(fā)展。

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