張紅艷，李根，曹梅利，孫玉明

(海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海201805)

急性肺動脈栓塞是直接威脅患者生命的急危重癥之一，尤其是高危肺動脈栓塞(收縮壓<90 mmHg或血壓下降超過40 mmHg持續(xù)15 min以上)[1～3]。我國每年肺栓塞的發(fā)病率無確切統(tǒng)計，但相關文獻[4～7]報道有逐年增多趨勢，其中普外科大手術后肺栓塞發(fā)生率為0.8%～1.7%[8]。歐洲心臟病學會2014版《急性肺栓塞診治指南》建議此類患者應首選溶栓治療，對于有溶栓絕對禁忌證或溶栓治療并未改善血流動力學狀態(tài)者，可考慮行介入治療[9]。海軍軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院2016年8月～2018年6月收治4例肝臟術后的高危肺栓塞患者，因外科術后存在溶栓相對禁忌證，雖然經(jīng)過積極治療，但其中3例患者在治療過程中呼吸、循環(huán)一直不穩(wěn)定，搶救失敗，1例搶救成功?，F(xiàn)對1例搶救成功的患者臨床資料做回顧性分析， 探討肝臟腫瘤術后高危肺栓塞的有效救治方法。

1 資料分析

患者，男，33歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位半個月”就診，并以“原發(fā)性肝癌”于2017年12月8日收治入院?；颊甙雮€月前體檢發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)占位、HBV感染和高血糖，并且開始規(guī)律服用抗病毒藥物恩替卡韋，血糖偏高(空腹血糖8 mmol/L左右)，予以飲食控制，未予特殊治療。查體：神清，氣平，皮膚、黏膜、鞏膜黃染，雙肺呼吸音清，未聽及明顯干濕性啰音，腹平坦，未見腸型和胃腸蠕動波，脾臍水平線下5 cm可觸及肝臟，膽囊未觸及，墨菲征陰性。2017年11月24日血常規(guī)檢查：白細胞2.34×109/L，紅細胞5.31×1012/L，血紅蛋白163 g/L，血小板27×109/L；肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶94.69 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶58.06 U/L，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶198.48 U/L；HBV-DNA：4.64×105U/mL。2017年12月7日上腹部增強磁共振檢查結(jié)果顯示：肝硬化、脾大、肝右葉多發(fā)占位，考慮肝癌可能。初步診斷：1、右肝多發(fā)占位：原發(fā)性肝癌可能；2、慢性乙型肝炎；3、肝炎后肝硬化；4、門脈高壓癥：脾腫大伴脾功能亢進。

2017年12月18日行全麻下腹腔鏡脾動脈結(jié)扎術，2017年12月25日行肝右后葉切除+脾切除術。術后患者轉(zhuǎn)入ICU進一步監(jiān)護治療?；颊咝g后第1天上午9：00開始突發(fā)心率快、血壓低、血氧飽和度下降至95%以下，予以面罩吸氧(面罩10 L/min+鼻導管吸氧8 L/min)。床邊X線胸片顯示右中下肺滲出陰影(圖1)，B超顯示右側(cè)大隱靜脈血栓形成(圖2)，血氣分析結(jié)果提示代謝性酸中毒伴高乳酸血癥，D-二聚體15.26 mg/L，中心靜脈壓(CVP)30 cmH2O?；颊哐躏柡投瘸掷m(xù)下降至85%左右，血壓80/50 mmHg，結(jié)合病史、體征、實驗室檢查，高度懷疑肺栓塞。立即氣管插管、呼吸機輔助呼吸，吸入氧濃度100%，血氧飽和度維持在85%左右，在去甲腎上腺素【1 μg/(kg·min)】和鹽酸多巴胺【5 μg/(kg·min)】維持下，患者動脈血壓保持在90/60 mmHg左右。12月26日16：00行肺動脈置管造影術，置入血管鞘，導管、導絲配合進入肺動脈，數(shù)字減影血管造影(DSA)見右肺動脈部分充盈缺損，如圖3所示。肺動脈置管造影術中導絲開通部分肺動脈分支，保留豬尾巴導管于右肺動脈內(nèi)，緩慢注射尿激酶25萬U，術后腹腔引流未見明顯增加。12月27～28日經(jīng)導管向右肺動脈持續(xù)泵入尿激酶(25萬U/12 h)加強溶栓，同時每日兩次皮下注射低分子肝素鈉注射液4100 IU?；颊吆粑⒀h(huán)逐漸穩(wěn)定，予以控制入量及利尿減輕右心負荷處理。12月27～30日出現(xiàn)血小板明顯下降，由77×1012/L降至12×1012/L，于12月31日將速碧林調(diào)整為利伐沙班片(口服，20 mg，每日1次)。2018年1月2日，患者脫離呼吸機，高流量吸氧裝置吸氧(40 L/min)，吸入氧濃度為50%，血氧飽和度維持在99%左右。2018年1月4日改為鼻導管吸氧(4 L/min)，血氧飽和度維持在95%以上，患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回外科普通病房，2018年1月26日患者好轉(zhuǎn)出院，繼續(xù)服用利伐沙班片(口服，20 mg，每日1次)，胰島素控制血糖。

圖1 患者術后第1天床邊X線胸片

圖2 患者術后第1天B超檢查圖像

圖3 患者術后右肺動脈DSA結(jié)果

2 討論

肺栓塞具有高病死率的特點，未經(jīng)治療的肺栓塞患者的病死率可達20%～30%，及時有效地救治可明顯降低病死率[10]。引起肺栓塞的血栓主要來源于深靜脈[11～13]。深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是同一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo-embolism,VTE)。Virchow定律[14]闡述了促進靜脈血栓形成的三要素：血流瘀滯、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷。靜脈血栓栓塞的發(fā)病機理復雜，包括遺傳性和繼發(fā)性危險因素等[15]。遺傳性危險因素主要包括蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺陷、活性蛋白C抵抗、凝血酶原相關基因突變、纖溶系統(tǒng)異常等[16]，繼發(fā)性危險因素包括外科手術、嚴重創(chuàng)傷、骨折(尤其是下肢骨折)、膝髖關節(jié)置換、惡性腫瘤、女性長期口服避孕藥等，其中外科大手術患者VTE的發(fā)生率約為20%，被認為是VTE發(fā)病的最高危因素[17，18]。通過減少外科術后肺栓塞的危險因素，同時提前實施預防肺栓塞措施，可降低肺栓塞發(fā)生概率。結(jié)合此病例，該患者診斷為：右肝多發(fā)占位、原發(fā)性肝癌可能、慢性乙型肝炎，診斷明確，進行手術治療。該患者存在促進靜脈血栓形成的三大要素：惡性腫瘤高凝狀態(tài)、術中血管內(nèi)皮損傷、術后臥床血流瘀滯。術后患者雙下肢血管彩超提示右側(cè)大隱靜脈血栓形成可能，進一步說明該患者存在引起肺栓塞的病理基礎。

急性肺栓塞顯著表現(xiàn)之一是呼吸功能衰竭,主要是由于肺動脈阻塞,肺灌注血流減少，肺通氣/血流比值失調(diào)，肺換氣功能不足所致。急性肺栓塞發(fā)生后患者平均肺動脈壓急劇升高，導致右心房擴張和室間隔的逆向運動，直接影響到左心室的心輸出量。由于左右心室處于共同的心包腔內(nèi)，使心包腔內(nèi)壓力增大，直接影響右心室充盈，右心室輸出量減少，導致低血壓[19]。研究[20]認為，當有休克或低血壓表現(xiàn)時,無論有無右心室功能不全或心肌損傷,均為高危肺栓塞。高危肺栓塞治療的目的是早期恢復血供，降低肺動脈壓力，預防右心衰。若肺栓塞患者呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定，應考慮轉(zhuǎn)至ICU，根據(jù)血氧飽和度或動脈血氣分析結(jié)果進行評估，給予加強氧療，必要時行氣管插管、呼吸機輔助通氣給氧，同時可用多巴胺或去甲腎上腺素改善大面積肺栓塞患者的右心室功能和糾正嚴重低血壓。由于近期外科手術史是全身溶栓的禁忌癥，而肺動脈的介入治療可以直接清除血栓，迅速恢復肺部血液循環(huán)，在治療高危肺栓塞患者時介入溶栓的作用效果明顯。本例患者病情發(fā)展迅速，突發(fā)心率快、血壓低、血氧飽和度下降，D-二聚體高，CVP升高，血色素無明顯下降，結(jié)合病史、體征、實驗室檢查，排除術后出血，高度懷疑肺栓塞。立即氣管插管呼吸機輔助呼吸，轉(zhuǎn)運呼吸機下行經(jīng)皮肺動脈置管造影，見右肺動脈部分充盈缺損。在去甲腎上腺素和鹽酸多巴胺維持下，動脈血壓維持在90/60mmHg左右，根據(jù)血氣分析結(jié)果，維持酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，積極維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，并予以導管碎栓及局部溶栓術，患者血氧飽和度由85%逐漸上升至93%。

外科大手術后患者突然出現(xiàn)呼吸困難是肺栓塞的主要癥狀，僅20%的患者具有典型的肺動脈栓塞三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛和咯血)，不明原因的呼吸困難應首先考慮肺栓塞的可能，再進一步檢查以明確診斷[21]。早期識別及診斷肺栓塞，尤其是存在休克癥狀的高危肺栓塞，是本例患者搶救成功的關鍵。同時，本例患者為年輕男性，出現(xiàn)肺栓塞的原因很多，需排除腫瘤、自身免疫、遺傳等因素。

肝素誘導的血小板減少癥(Heparin-induced thrombocytopenia，HIT)是接受肝素治療后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為血小板數(shù)量減少。HIT 分為Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型HIT較常見，可能與肝素直接激活血小板有關，是一種良性反應，一般在應用肝素5 d內(nèi)發(fā)生，血小板數(shù)量下降程度較輕，為一過性且可自行恢復，不發(fā)生血栓形成，為非免疫性HIT。Ⅱ型HIT則是遲發(fā)性免疫介導的綜合征，當肝素激活血小板后，血小板膜囊泡釋放α微顆粒，激活凝血系統(tǒng)，凝血酶形成增加，活化的血小板與凝血因子相互作用最終導致血栓形成。肺栓塞后期抗凝過程中出現(xiàn)HIT應及時應對處理，減少肺栓塞治療過程中的并發(fā)癥。一項多中心隨機對照研究[22，23]顯示，腹部腫瘤患者術后低分子肝素鈉預防性抗凝組與非預防性抗凝組VTE發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義，但術后出血發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)合該病例，我們認為在術后無明顯出血情況下，早期使用低分子肝素鈉可以預防和減少VTE的發(fā)生。該例患者在應用低分子肝素鈉抗凝治療4 d后出現(xiàn)血小板明顯下降，除外血液系統(tǒng)疾病后，考慮肝素誘導的HIT可能，并作臨床評估，停用低分子肝素鈉，予以口服利伐沙班片后，患者血小板逐漸上升至正常水平[24]。

通過分析此例肝臟腫瘤術后高危肺栓塞患者救治過程，我們認為肝臟腫瘤術后肺栓塞的治療要點是早期診斷并進行針對性的治療，治療過程中要積極維持血流動力學穩(wěn)定，出現(xiàn)并發(fā)癥應早期識別并及早處理，止血藥及抗凝藥之間平衡使用，改善患者預后。