劉志友,李曉斌，陳 倩

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高等特點(diǎn)。近年來隨著臨床對(duì)該病發(fā)病機(jī)制不斷深入研究及臨床治療技術(shù)水平的提高，腦梗死病死率明顯降低，但其致殘率仍居高不下，使得患者因神經(jīng)功能缺損而產(chǎn)生偏癱、言語不利等后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量。研究證實(shí)，腦梗死急性期是腦神經(jīng)功能康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，若在腦梗死急性期進(jìn)行有效治療，則對(duì)改善臨床預(yù)后有重要價(jià)值[1]。既往臨床常采用藥物溶栓、改善腦營養(yǎng)代謝、保護(hù)腦細(xì)胞等西醫(yī)療法治療，盡管有一定療效，但部分患者恢復(fù)效果不好。中醫(yī)在腦卒中的臨床治療中積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是中醫(yī)針刺療法對(duì)改善腦卒中后遺癥有明顯效果。本研究觀察了在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上輔以醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)針刺法治療腦梗死急性期患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2016年5月—2017年5月我院收治的腦梗死急性期患者240例，西醫(yī)診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)腦CT和/或MRI檢查確診；并符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“卒中”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，主癥：偏癱、言語不利、口歪眼斜，次癥：頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等；發(fā)病至治療的時(shí)間均在6 d內(nèi)，神志意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)分≥10分，簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分≤95分；年齡40～82歲；患者均對(duì)本研究知情，且簽署知情同意書。排除大面積腦梗死或多發(fā)腦梗死者，伴有腦外傷、顱內(nèi)出血、肝腎功能障礙、惡性腫瘤者，合并心臟病、糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病及血液病者，有精神疾病史者，半年內(nèi)有胃腸道出血、眼底出血或其他出血傾向者，有針刺治療禁忌者，對(duì)針刺不能耐受或治療依從性較差者，合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形等可疑性肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙疾病者，妊娠期或哺乳期者，有意識(shí)障礙者，近期參加其他臨床試驗(yàn)者，臨床資料不全者。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。隨機(jī)將符合上述入選條件的240例患者分為2組：觀察組120例，男68例，女52例；年齡40～81(65.2±5.4)歲；病程1～6(3.5±0.8)d。對(duì)照組120例，男65例，女55例；年齡43～82(67.4±5.1)歲；病程2～5(3.4±0.7)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1對(duì)照組 予以腦梗死急性期常規(guī)治療，包括積極抗凝、抑制血小板聚集、改善腦血循環(huán)及腦代謝、保護(hù)神經(jīng)、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡等綜合對(duì)癥支持治療，治療21 d觀察療效。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)針刺法治療。具體操作：待患者體征不再進(jìn)展24 h后行針刺治療，取穴：①主穴取人中、內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、三陰交、極泉、尺澤、委中、合谷；②輔穴：上肢不遂者加手三里、肩髃，下肢不遂者加陽陵泉、環(huán)跳，手指握固不能屈伸者加針刺八邪，足內(nèi)翻者加丘墟透照海，口眼歪斜者加地倉、頰車，吞咽障礙者加完骨、風(fēng)池，言語不利者加金律、玉液，脫證者加神闕、關(guān)元，肝陽暴亢者加太沖，風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐隆，痰熱腑實(shí)者加曲池。操作手法：對(duì)內(nèi)關(guān)穴用捻轉(zhuǎn)提插+瀉法；三陰交穴沿脛骨內(nèi)側(cè)緣，與皮膚呈45°角，用提插補(bǔ)法；極泉穴直刺，用提插瀉法，尺擇、委中穴直刺0.5～1.0寸，行提插瀉法，人中、合谷及輔穴按虛補(bǔ)實(shí)瀉法。諸穴均常規(guī)消毒，并在針刺得氣后留針20 min，1次/d，7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程，每個(gè)療程之間休息1 d。針刺期間密切觀察有無暈針現(xiàn)象，如頭暈、面色蒼白、胸悶等，并告知患者針刺治療時(shí)不可活動(dòng)針刺部位。

1.3觀察指標(biāo) ①治療前后采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)[4]評(píng)定患者神經(jīng)功能缺損情況；采用簡式Fugl-Meyer評(píng)分量表評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能情況[5]，該量表共6個(gè)帷幕，50個(gè)分項(xiàng)，按0～2分評(píng)分原則，總分0～100分，分值越高功能越好，總分<50分表示患肢嚴(yán)重運(yùn)障礙，50～84分表示患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分表示患肢中等運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分表示患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙；采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定患者日常生活能力(ADL)[6]，該量表共10個(gè)帷幕，總分0～100分，分值越高提示生活質(zhì)量越高，其中100分為患者可完全自理，無需他人照顧；61～99分為患者可大部分自理，41～60分為部分需他人照顧；低于40分為全部需要他人照顧。②分別于治療前后取清晨空腹下患者的肘靜脈血3 mL，采用BV-100全自動(dòng)血黏度儀測(cè)定全血還原黏度高切和血漿黏度，并采用溫氏法測(cè)定血細(xì)胞比容。③參照NIHSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效，基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：評(píng)分減少18%～45%；無效：評(píng)分減少或增加≤17%?；救?顯著進(jìn)步+進(jìn)步為總有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后神經(jīng)功能缺損情況、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力比較 2組治療后NIHSS評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，F(xiàn)ugl-Meyer評(píng)分、ADL評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組變化較對(duì)照組更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后NIHSS、Fugl-Meyer及ADL評(píng)分比較分)

2.22組治療前后血液循環(huán)各指標(biāo)比較 2組治療后全血還原黏度高切、血漿黏度及血細(xì)胞比容均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后的各血循環(huán)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的79.2%(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后各血液循環(huán)指標(biāo)比較

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

腦梗死是臨床常見腦血管疾病之一，即使搶救成功，也易遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損障礙，繼而影響患者的生活質(zhì)量。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，盡管急性腦梗死病灶壞死區(qū)中腦細(xì)胞已經(jīng)死亡，但缺血半暗帶由于存在側(cè)支循環(huán)，尚存大量存活的神經(jīng)元，因此迅速恢復(fù)缺血半暗帶血流，保護(hù)病灶神經(jīng)細(xì)胞存活，并恢復(fù)功能則成為臨床醫(yī)師重要研究課題之一[7]。既往臨床常采用溶栓、改善腦血循環(huán)、腦代謝等西藥綜合對(duì)癥治療，但需在腦梗死超早期積極治療，且不能及時(shí)挽救缺血半暗帶，影響臨床預(yù)后質(zhì)量。

中醫(yī)認(rèn)為腦梗死屬“中風(fēng)”范疇，氣血陰陽虧虛是其主要發(fā)病機(jī)制，并與風(fēng)、火、痰、瘀等多種因素相關(guān)，導(dǎo)致氣血逆亂于腦而致病，而腦為元神之府，竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，因此臨床治療應(yīng)以醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)為治療原則[8-9]。針刺作為中醫(yī)特色療法治療腦梗死歷史悠久，其中人中穴是治療中風(fēng)的常用主穴之一，其屬督脈，是督脈和足陽明經(jīng)的合穴，具有醒腦開竅、梳理經(jīng)脈、加強(qiáng)氣血運(yùn)行之效，并可緩解四肢痙攣拘急；內(nèi)關(guān)是八穴交會(huì)穴，有寧心調(diào)血安神之效；三陰交為肝脾腎精氣交匯之所，針刺之有助于調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)；極泉穴為手少陰心經(jīng)之穴，可通經(jīng)活絡(luò)，并使氣行通順，有助于改善四肢不收、肩膊不舉之癥；尺澤與合谷共刺之，有助于疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀止痛，對(duì)改善肘臂攣痛、肘關(guān)節(jié)屈伸不利有積極作用；委中穴可疏通經(jīng)絡(luò)，有助于改善下肢屈伸不利、膝蓋疼痛[10-12]。諸穴配伍共奏醒神開竅、行氣化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)之效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，針刺人中穴可興奮腦血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，刺激癱瘓機(jī)體反饋興奮大腦皮質(zhì)，解除局部腦血管痙攣，從而有助于改善局部微循環(huán)，有利于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，增加病損組織血氧供給，增加腦組織血流，挽救缺血半暗帶，抑制腦細(xì)胞死亡，促進(jìn)頻死神經(jīng)元功能恢復(fù)[13-14]；針刺內(nèi)關(guān)、三陰交等穴可刺激癱瘓側(cè)肢肌肉收縮，并持續(xù)向中樞輸入皮膚感覺、運(yùn)動(dòng)覺等神經(jīng)沖動(dòng)信息，有助于重組病損區(qū)周圍神經(jīng)元功能，促使較低級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)揮代償作用，繼而有助于改善中樞運(yùn)動(dòng)控制能力[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后全血還原黏度高切、血漿黏度、血細(xì)胞比容及NIHSS評(píng)分均明顯降低， Fugl-Meyer評(píng)分、ALD評(píng)分均明顯升高，且觀察組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組。提示在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，輔以醒腦開竅、疏通經(jīng)絡(luò)針刺法治療，有助于改善局部腦血液循環(huán)，進(jìn)一步改善患者神經(jīng)功能，繼而可明顯改善患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，但針刺腦梗死的作用機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚未完全明確，有待進(jìn)一步深入研究。