茍 娟，李 鰲，金 梅

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院，重慶 402160)

乙型肝炎后肝硬化是我國最常見的肝硬化類型之一，乙型肝炎病毒感染者中約有25%的患者可發(fā)展為肝硬化，該病已經成為最常見的危害人類生命健康的社會公共衛(wèi)生安全問題之一[1]。肝臟作為物質代謝的樞紐，在糖代謝中發(fā)揮了關鍵的調控作用，而肝硬化患者中糖代謝異常發(fā)生率為50%～80%，約有20%的患者可進展為糖尿病[2-3]。糖代謝異常能夠促進肝硬化進展，使肝功能惡化，而肝功能受損又能加重糖代謝異常，形成惡性循環(huán)，不利于患者預后[2-3]。目前西醫(yī)循證醫(yī)學被認為是治療肝硬化的“基石”，但單純西醫(yī)治療綜合療效仍不甚滿意。近些年中西醫(yī)結合療法逐漸受到了臨床的青睞，該療法結合了西醫(yī)循證醫(yī)學與中醫(yī)辨證施治的理念，從調節(jié)糖代謝、肝臟保護等多個方面，多個靶點進行治療，取得了一定進展[1]。本研究觀察了葛根芩連湯聯(lián)合恩替卡韋治療乙型肝炎后肝硬化合并糖代謝異常的臨床療效及對脂肪細胞因子和肝纖維化指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年10月—2017年9月我院收治的乙型肝炎后肝硬化合并糖代謝異?；颊?7例為研究對象，乙型肝炎后肝硬化診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[4]相關標準，且經過組織病理學證實為肝硬化；糖代謝異常診斷標準[2-3]：空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L,或餐后2 h血糖(2hPG)≥7.8 mmol/L,或明確診斷為糖尿病。中醫(yī)辨證診斷符合《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評定標準(試行方案)》[5]中的“濕熱蘊結型”的診斷標準，主癥：惡心嘔吐、食欲不振、脘腹撐急、腹脹、兩目或皮膚發(fā)黃；次癥：渴不欲飲、口苦口膩、形體消瘦、神疲乏力、大便秘結、小便短黃；舌脈：舌紅苔黃膩、脈滑或弦數(shù)?；颊呒{入前3個月內未接受過其他抗病毒、抗纖維化、降糖藥物或可能影響本研究結果的相關治療。排除既往有糖尿病病史者，納入時出現(xiàn)肝硬化的嚴重并發(fā)癥如上消化道出血、腹水、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病、肝癌等；合并心、肺、腦、腎等重要臟器功能障礙者；惡性腫瘤者。按照隨機數(shù)表法將所有患者分為2組：觀察組49例，男28例，女21例；年齡45～69(58.67±10.16)歲；病程5～14(8.10±2.20)年。對照組48例，男26例，女22例；年齡46～70(59.69±8.40)歲，病程4～15(8.42±2.50)年。2組患者年齡、性別、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組均接受常規(guī)基礎治療，包括囑患者注意作息規(guī)律，合理休息和運動，給予低鹽低脂低糖飲食；藥物治療包括多烯磷脂酰膽堿膠囊(賽諾菲安萬特(北京)制藥有限公司，國藥準字H20059010，2粒/次，3次/d)保肝，AST或ATL升高明顯者給予甘草酸二銨腸溶膠囊(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20040628，3粒/次，3次/d)口服；注意補充維生素，積極維持水、電解質和酸堿平衡。血糖異常未達到糖尿病診斷標準者可通過調節(jié)飲食、改善生活方式等途徑加以控制；符合糖尿病診斷標準者給予二甲雙胍口服或皮下注射胰島素控制。血糖控制標準：FPG<7.0 mmol/L或2hPG<8.3 mmol/L。對照組在以上治療基礎上給予恩替卡韋片(中美上海施貴寶制藥有限公司生產，國藥準字H20052237)口服，0.5 mg/次，1次/d；觀察組在對照組基礎上加用葛根芩連湯治療，組成：葛根30 g、黃連15 g、黃芩12 g、甘草8 g，每日1劑，水煎分2次早晚服。2組均以3個月為1個療程。

1.3觀察指標

1.3.1肝功能指標 治療前后抽取空腹靜脈血5 mL，采用德國西門子公司的ADVIA 2400型全自動生化分析儀檢測天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、總膽紅素(TBil)水平。

1.3.2糖代謝相關指標 治療前后抽取空腹靜脈血5 mL，檢測FPG、2hPG、空腹胰島素(FINS)和胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。其中FPG和2hPG檢測儀器同肝功能指標,FINS采用放射免疫方法測定，HOMA-IR=FPG×FINS/22.5。

1.3.3血清脂肪細胞因子 治療前后抽取空腹靜脈血5 mL，離心10 min后取血清，采用ELISA法測定瘦素、內脂素、脂聯(lián)素、網膜素水平，試劑盒購自上海宇森生物科技有限公司。

1.3.4肝纖維化指標 治療前后抽取空腹靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測血清層黏連蛋白(LN)、透明質酸(HA)、Ⅳ型膠原(Ⅳ-C)和Ⅲ型前膠原肽(PC-Ⅲ)水平。

1.4臨床療效評定標準

1.4.1中醫(yī)癥候療效 首先依據《中醫(yī)癥狀量化方法及其臨床應用述評》[6]中的中醫(yī)癥狀量化評分原則對患者濕熱蘊結型的中醫(yī)癥候進行評分，主癥按照0分、2分、4分、6分進行賦分，次癥按照0分、1分、2分、3分進行賦分，并計算總積分。根據中醫(yī)癥候總積分減少率及《肝硬化臨床診斷、中醫(yī)辨證和療效評定標準(試行方案)》[5]相關標準制定療效評定標準，痊愈：臨床癥狀體征緩解或基本緩解，中醫(yī)癥候總積分減少>90%；好轉：臨床癥狀體征明顯改善，中醫(yī)癥候總積分減少30%～90%；無效：臨床癥狀體征無改善甚至惡化，中醫(yī)癥候總積分減少<30%甚至增加。痊愈+好轉為總有效。

1.4.2糖代謝異常療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定療效標準，顯效：FPG<7.0 mmol/L或2hPG<8.3 mmol/L，或血糖較治療前降低≥30%；有效：FPG<8.0 mmol/L或2hPG<10.0 mmol/L，或血糖較治療前降低≥10%；無效：血糖指標未達到以上標準。顯效+有效為總有效。

2 結 果

2.12組治療前后肝功能指標比較 2組治療后血清AST、ALT、TBil水平均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后肝功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05； ②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血糖指標比較 2組治療后FPG、2hPG、FINS和HOMA-IR均較治療前顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血清脂肪細胞因子水平比較 2組治療后血清瘦素、內脂素水平均顯著降低(P均<0.05)，而脂聯(lián)素、網膜素水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后血糖指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05； ②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后血清脂肪細胞因子水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05； ②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后肝纖維化指標比較 2組治療后血清LN、HA、Ⅳ-C和PC-Ⅲ水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肝纖維化指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05； ②與對照組比較，P<0.05。

2.52組中醫(yī)癥候療效比較 觀察組中醫(yī)癥候治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組中醫(yī)癥候療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.62組糖代謝異常療效比較 觀察組糖代謝異常治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組糖代謝異常療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

糖代謝異常是慢性肝病常見的代謝紊亂之一，尤其在乙型肝炎后肝硬化患者中最為常見，是引起患者肝功能受損和預后不良的重要因素之一[2-3]。目前肝硬化合并糖代謝異常的機制有以下幾點：①肝硬化患者普遍存在胰島素抵抗[8-9]，由于肝細胞受到致病因素如病毒侵襲破壞后，肝功能受損，肝細胞上胰島素受體親和力和數(shù)量明顯降低，同時由于受損的肝細胞對生長激素、胰高血糖素等胰島素拮抗物質滅活作用降低，從而引起胰島素抵抗，誘發(fā)血糖代謝紊亂。同時血糖紊亂又能促進肝硬化的發(fā)展，不僅使肝臟儲備功能進一步惡化，還能加快肝纖維化進程。有研究表明乙型肝炎肝硬化伴肝源性糖尿病患者血清LN、HA、Ⅳ-C和PC-Ⅲ水平顯著高于肝硬化非糖尿病者，提示血糖紊亂與肝纖維化密切相關，且經過治療血糖改善后，患者肝纖維化指標和肝硬度(LSM)值顯著降低[10]。②血清脂肪細胞因子表達異常是肝硬化患者胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂、肝功能惡化及肝纖維化的重要影響因素[11-13]。瘦素和內脂素是調節(jié)機體脂肪、糖及能量代謝的脂肪細胞因子，兩者亦參與了機體炎癥反應，能夠誘發(fā)IL-6、IL-8和TNF-α等炎癥因子釋放，引起肝細胞上胰島素受體功能降低，還能夠引起胰島β細胞炎性損傷或凋亡，導致胰島素抵抗；能夠通過誘發(fā)免疫炎性反應促進肝臟組織中成纖維細胞增殖，導致肝細胞外膠原基質合成增加，加重肝纖維化[11-12]。脂聯(lián)素和網膜素則是一種保護性脂肪細胞因子，具有抗炎、抗氧化效應，通過相關內分泌途徑參與調節(jié)脂肪-胰島素軸功能，維持機體糖脂代謝平衡。有研究顯示，肝硬化患者血清瘦素、內脂素水平顯著升高，而脂聯(lián)素和網膜素水平則降低，兩類脂肪細胞因子之間的平衡被打破，從而導致糖脂代謝異常，肝細胞功能受損[13]。由此可見，在抗病毒治療同時如何調節(jié)乙型肝炎肝硬化合并糖代謝異?；颊叩难逯炯毎蜃颖磉_和改善糖代謝紊亂，對于抑制肝纖維化、保護肝功能具有重要意義。

恩替卡韋是目前抗乙肝病毒的一線用藥，該藥屬于鳥嘌呤核苷類似物，能抑制乙肝病毒(HBV)多聚酶活性，包括抑制HBV DNA正鏈合成、HBV mRNA逆轉錄負鏈的合成和HBV多聚酶的啟動。臨床研究已經證實，單用恩替卡韋能夠阻斷HBV持續(xù)復制，抑制血清中IL-15、IL-16、TGF-β等炎癥因子合成，還能調節(jié)T淋巴細胞功能，從而抑制肝纖維化，改善肝功能[14]。雖然恩替卡韋并非降糖類藥物，但其在治療肝硬化合并肝源性糖尿病中同樣具有一定的改善糖代謝功效。陳英剛等[15]研究顯示，觀察組采用恩替卡韋治療后FPG、2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)顯著降低，且低于接受常規(guī)治療的對照組。恩替卡韋取得的這種功效的機制并非其直接的“調節(jié)血糖”作用，而是通過阻斷病毒對肝臟的破壞，保護肝細胞，維持肝臟作為物質代謝的樞紐功能而實現(xiàn)的。

中醫(yī)學依據肝硬化不同發(fā)病特征將其歸屬為“臌脹”“黃疸”“癥積”“脅痛”的范疇。該病發(fā)病病機為HBV屬疫毒侵襲人體，導致機體正氣虛損，濕熱之毒首犯肝脾兩臟，引起濕熱內蘊，熱傷陰血，阻塞氣機而致血滯、氣滯而發(fā)病。或因濕熱余毒未盡，濕熱壅結在脾，熱毒瘀結于肝，進而誘發(fā)肝、脾、腎三臟功能失調而發(fā)病。由此可見積損致虛、濕熱內蘊、邪瘀成積貫穿于肝硬化發(fā)生、發(fā)展的整個過程，故濕熱蘊結型最常見[16]。此外祖國醫(yī)學中并沒有胰島素抵抗、糖代謝異常或糖尿病的病名，但依據其臨床表現(xiàn)將其歸屬為“消渴”范疇，濕熱貫穿于胰島素抵抗與糖脂代謝紊亂的全過程。由此可見，濕熱是肝硬化和糖代謝異常的共有病理環(huán)節(jié)[17]，治宜清熱解毒燥濕。本研究采用的葛根芩連湯源自經典名著《傷寒論》，方中葛根升陽運脾、解表退熱生津，為君藥，且葛根含有活性成分葛根素能夠抗氧化應激，增強肝細胞胰島素受體敏感性，可調節(jié)血糖紊亂[18-19]；黃連和黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，兩者為臣藥，其中黃連含有的小檗堿具有調節(jié)免疫、抗炎抗氧化、刺激胰島β細胞再生，降低胰島素抵抗，降低血清AST和ALT水平，抑制肝纖維化作用[20]；葛根與黃芩相伍一升一降，有利于氣機通暢，使機體水谷精微輸布更加合理；甘草清熱解毒、補脾益氣、調和諸藥，為佐使藥，且甘草含有的甘草黃酮能夠降低血糖血脂，清除氧自由基而發(fā)揮抗氧化功能[21]，還具有抗肝纖維化功能[22]。張亮等[23]研究顯示，葛根芩連湯能夠改善丙型肝炎肝硬化患者胰島β細胞功能，降低胰島素抵抗。

本研究結果顯示，2組治療后肝功能指標、血糖代謝指標、肝纖維化指標水平、血清脂肪細胞因子均較治療前顯著改善，且觀察組治療后以上指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組；觀察組中醫(yī)癥候治療總有效率、糖代謝異常治療總有效率也均顯著高于對照組。提示葛根芩連湯聯(lián)合恩替卡韋可顯著改善乙型肝炎后肝硬化合并糖代謝異?；颊咧嗅t(yī)癥候、糖代謝異常狀態(tài)及肝功能，調節(jié)血清脂肪因子表達，抑制肝纖維化，但其具體作用機制有待進一步研究探討。