高章圈,王淑紅,韓瑞鈺,陳拽生,馬 靜,徐 坤,周 策

(河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院(國家衛(wèi)生計(jì)生委計(jì)劃生育與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室),河北 石家莊 050071)

近年來，隨著社會(huì)和環(huán)境的變化，男性生育力呈逐步下降的趨勢(shì)，各種原因引起的不育癥逐年上升，已經(jīng)成為嚴(yán)重的社會(huì)問題。在不育癥患者中，少弱精及高畸形率是常見的致病因素，由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床上仍缺乏有效的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為少弱精不育屬于精少、精弱、精薄而致無子的范疇，可分為腎陽虛、腎陰虛、肝郁脾虛、肝經(jīng)濕熱、氣血兩虧等證型，其中以腎陽虛型最多，治療上以補(bǔ)益肝腎為主，兼以補(bǔ)脾理氣、祛濕養(yǎng)血等。既往研究發(fā)現(xiàn)，益腎生精方可改善弱精子癥不育患者的精子活力[1]。本研究進(jìn)一步觀察比較了自擬益腎生精方與左卡尼丁口服液治療少弱精不育癥對(duì)精液質(zhì)量和精子DNA損傷的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2016年1月在本院不育門診就診的少弱精不育癥患者180例,年齡22～39歲,中位數(shù)為28歲。均符合弱精子癥不育診斷標(biāo)準(zhǔn)，婚后1年以上夫妻同居、無避孕、有規(guī)律的性生活且排除女方因素而未獲得妊娠；性功能正常，精液量偏少，精液檢查精子計(jì)數(shù)<15×106mL-1、前向運(yùn)動(dòng)精子(PR)<32% 或前向運(yùn)動(dòng)+非前向運(yùn)動(dòng)精子(PR+NP)<40%。中醫(yī)辨證為腎陽虛型，表現(xiàn)為精液量、精子數(shù)量偏少，形寒肢冷、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、小便清長、舌苔薄、脈細(xì)。患者夫婦均未參加其他相關(guān)臨床觀察3個(gè)月以上。排除伴嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性病變者，有明確的染色體異?；蚓裥约膊≌撸p側(cè)睪丸體積均<10 mL者，伴急性前列腺炎、附睪炎、重度精索靜脈曲張、附睪結(jié)核等泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾病者。隨機(jī)將入選患者分為2組：治療組90例，平均年齡28.5歲，病程2～13年，平均6.6年；對(duì)照組90例，平均年齡28.6歲，病程2～14年，平均6.7年。2組患者年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組患者給予左卡尼丁口服液(中國東北制藥總廠，國藥準(zhǔn)字H19990372，規(guī)格：10 mL/支，6支/盒)口服，1支/次，2次/d。治療組患者給予益腎生精方治療，方藥組成：菟絲子20 g、覆盆子15 g、枸杞子20 g、車前子15 g、五味子15 g、黑螞蟻5 g、黃精15 g、黨參20 g、甘草9 g、炙黃芪20 g、炒白術(shù)12 g、當(dāng)歸15 g、蒲公英20 g、熟地15 g、三七粉3 g(沖)，1劑/d，水煎分早晚2次服。2組患者每服用3個(gè)月為1個(gè)療程，停藥1周再開始下個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1精液常規(guī)檢查指標(biāo) 分別于治療前及治療1個(gè)療程后(治療后)對(duì)2組患者進(jìn)行精液常規(guī)檢查(患者禁欲3～5 d，均按要求手淫取精)。按照WHO《世界衛(wèi)生組織人類精液分析實(shí)驗(yàn)室技術(shù)手冊(cè)》[2]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精液常規(guī)分析和形態(tài)分析。常規(guī)分析采用CFT-9201型精子質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)(江蘇瑞祺生命科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn))進(jìn)行。精液液化后，將精子濃度調(diào)整為50×106mL-1左右，取樣10 μL，采用拉薄技術(shù)涂片，空氣干燥固定后，Diff-Quick染色(南京建成生物工程有限公司生產(chǎn))，10×100油鏡下采用CFT-9201型精子形態(tài)檢測(cè)系統(tǒng)(江蘇瑞祺生命科學(xué)儀器有限公司生產(chǎn))結(jié)合人工修正方法進(jìn)行精子形態(tài)分析，每張玻片連續(xù)計(jì)數(shù)200個(gè)精子2次，并按質(zhì)控要求統(tǒng)計(jì)正常形態(tài)精子和各類畸形精子百分率，計(jì)算畸形精子指數(shù)(TZI)。

1.3.2精子DNA損傷情況 用彗星細(xì)胞率進(jìn)行評(píng)定。以精子頭部中心處的熒光強(qiáng)度與沿遷移方向的熒光強(qiáng)度來表示細(xì)胞的總長和尾長，以尾長代表損傷程度。精子DNA損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)細(xì)胞熒光圖像是否像彗星一樣頭尾分明，分為彗星細(xì)胞和非彗星細(xì)胞，然后根據(jù)彗星尾部DNA含量所占百分比和彗尾長度，將細(xì)胞核DNA損傷程度分為5級(jí)。0級(jí)：正常的非彗星樣細(xì)胞，彗星細(xì)胞率≤5%，無損傷，精子核完整；Ⅰ級(jí)：彗星尾部DNA含量5%～20%，輕度損傷，可見彗尾，精子核縮??；Ⅱ級(jí)：彗星尾部DNA含量≥20%～40%，中度損傷，可見明顯的彗尾；Ⅲ級(jí)：彗星尾部DNA含量≥40%～95%，重度損傷，彗尾熒光信號(hào)強(qiáng)，并有明顯縮小的精子核；Ⅳ級(jí)：彗星尾部DNA含量≥95%，完全損傷，僅見熒光強(qiáng)而密的彗尾，精子核基本消失。

1.3.3臨床療效 根據(jù)《世界衛(wèi)生組織男性不育標(biāo)準(zhǔn)化檢查與診療手冊(cè)》[3]，并參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》[4]進(jìn)行療效評(píng)定。治愈：配偶妊娠；改善：精子計(jì)數(shù)>15×106mL-1、PR>32%或PR+NP≥40%但配偶未妊娠；無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后精液檢查主要指標(biāo)比較 2組治療后的精子活率、精子前向運(yùn)動(dòng)率、精子前向運(yùn)動(dòng)+非前向運(yùn)動(dòng)率(PR+NP)、精子計(jì)數(shù)、精子整體正常形態(tài)率均顯著提高(P均<0.05)，畸形精子指數(shù)、白細(xì)胞數(shù)及未成熟生精細(xì)胞數(shù)均顯著下降(P均<0.05)，正常形態(tài)精子<4%的例數(shù)顯著減少(P均<0.05),且治療組上述指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后精液檢查主要指標(biāo)比較

組別n時(shí)間整體正常形態(tài)率/%TZI白細(xì)胞數(shù)(高倍視野)/個(gè)未成熟生精細(xì)胞數(shù)/(高倍視野)/個(gè)正常形態(tài)精子<4%的例數(shù)/例治療組90治療前治療后2.21±0.777.86±2.12①②1.34±0.291.18±0.37①②4.8±1.31.7±0.7①②6.4±2.51.6±0.8①②5717①②對(duì)照組90治療前治療后2.16±0.874.06±2.54①1.34±0.281.28±0.37①4.5±1.63.5±0.8①6.3±2.64.6±1.0①6132①

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組患者治療前后精子DNA損傷情況比較 2組治療后的精子總彗星細(xì)胞率和Ⅰ級(jí)彗星細(xì)胞率均顯著低于治療前(P均<0.05)，且治療組均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后精子DNA損傷情況比較%)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組患者臨床療效比較 治療組的治愈率和總有效率均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較,P<0.05。

3 討 論

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，不育夫婦占已婚育齡夫婦的7%～15%，在中國每6對(duì)夫婦中即有1對(duì)發(fā)生不育，而不孕不育的原因是多方面的,其中屬于女方因素的占40%～55%，單屬于男方因素的占25%～40%，屬于男女雙方共同因素的約占20%[5]。臨床上評(píng)價(jià)男性生殖能力主要依靠精液常規(guī)和形態(tài)分析，按照《世界衛(wèi)生組織人類精液分析實(shí)驗(yàn)室技術(shù)手冊(cè)》[2]第5版的要求，精子形態(tài)異常>96%為畸形精子過多，是男性不育的常見原因之一。正常形態(tài)的精子率與受精率呈顯著正相關(guān),畸形精子一般都會(huì)導(dǎo)致較低的受精潛能，也是導(dǎo)致孕婦自然流產(chǎn)的相關(guān)因素之一[6-7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致精子畸形的原因主要包括藥物因素、內(nèi)分泌紊亂、泌尿生殖系統(tǒng)感染、遺傳、日常煙酒習(xí)慣等，這些都會(huì)使精子在發(fā)育過程中形態(tài)異常而成為畸形精子[8]。其中生殖道感染可引起炎癥，被炎癥激活的白細(xì)胞產(chǎn)生的大量氧自由基可損傷DNA的完整性, 導(dǎo)致精子形態(tài)異常[9]。目前研究認(rèn)為精子DNA損傷與精子畸形率呈正相關(guān)關(guān)系，與精子活力呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[10-12]。劉繼龍等[13]分析不育患者的精子形態(tài)和性激素的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)精子形態(tài)與FSH、T 呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，與E2呈顯著正相關(guān)關(guān)系。楊雪等[14]發(fā)現(xiàn)染色體異常也是一些少弱精子癥、畸形精子癥及無精子癥的重要原因。

左卡尼丁口服液是治療少弱精子癥的常用藥物[15]，但療效有待提高。中醫(yī)認(rèn)為,少弱畸形精子引起的男性不育主要與肝、腎、脾多臟器功能失常有關(guān),但并非現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器質(zhì)性及病理性改變，畸形精子率高者常伴少、弱精癥，病機(jī)主要是腎精虧損,氣血兩虛,濕熱下注,氣滯血瘀等,尤其是腎虛為主，腎虛和濕熱下注導(dǎo)致畸形精子過多[16]。近年來，傳統(tǒng)中藥在治療不育癥方面取得了較好的效果。賓彬等[17]發(fā)現(xiàn)參杞強(qiáng)精膠囊可以顯著改善畸形精子癥患者精子形態(tài)、精子數(shù)量和活力，提高男性生育力。張慧珍等[18]證實(shí)補(bǔ)腎活血法治療男性少弱精子不育癥效果優(yōu)于單純西藥治療。于雪松等[19]研究顯示五子衍宗加味方藥能明顯增加少弱精子不育癥患者精子密度，提高精子活力。孫振高等[20]用六味地黃軟膠囊治療腎陰虛型男性不育癥患者，結(jié)果顯示能有效改善精子畸形率和活力及精子DNA碎片化指數(shù)。上述研究提示傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在不育癥治療上采取補(bǔ)腎為主，兼顧肝、脾之策略有較明顯的效果。本研究以自擬的益腎生精方治療少弱精不育癥,方中菟絲子可補(bǔ)陽益陰，改善精子的運(yùn)動(dòng)能力和精子膜的功能，提高精子質(zhì)量，能促進(jìn)性腺及附屬性腺發(fā)育；覆盆子益腎固精；五味子益腎生津澀精；車前子清熱利濕，瀉下焦?jié)駸?；枸杞子入肝腎二經(jīng)，有滋補(bǔ)肝腎之功；黑螞蟻具有扶正固本、補(bǔ)腎壯陽、養(yǎng)血榮筋之功，可促進(jìn)睪丸曲細(xì)精管發(fā)育和激素分泌；黨參、黃芪補(bǔ)中益氣；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；熟地補(bǔ)精益髓；炒白術(shù)健脾益氣；三七活血化瘀；蒲公英清熱利濕；甘草調(diào)和諸藥；諸藥配伍具有生津益精、補(bǔ)腎益髓、填精助育的效果。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者精子活力、正常形態(tài)精子百分率和精子計(jì)數(shù)均顯著高于對(duì)照組，精子總彗星細(xì)胞率和Ⅰ級(jí)彗星細(xì)胞率均顯著低于對(duì)照組，配偶妊娠率顯著高于對(duì)照組。提示益腎生精方治療少弱精不育癥可提高精子活力和質(zhì)量，降低精子畸形率尤其是精子頭部畸形率，減輕精子DNA損傷程度，可明顯提高配偶妊娠率，但該方的作用機(jī)制和進(jìn)一步的臨床療效有待繼續(xù)研究。