郝艷平，趙 越，肖　璐，李 娜，王娜娜，陳春林

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臨床藥師參與1例頑固性高血壓患者的門診治療

郝艷平1，趙 越2，肖璐3，李 娜1，王娜娜1，*陳春林1

(1.宜春學(xué)院化學(xué)與生物工程學(xué)院，江西，宜春 336000；2.宜春市第二人民醫(yī)院，江西，宜春 336000；3.吉安市吉州區(qū)白塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江西，吉安343000)

通過參與1例頑固性高血壓患者的用藥咨詢服務(wù)，探討臨床藥師在治療頑固性高血壓過程中發(fā)揮的作用。門診1例頑固性高血壓患者經(jīng)醫(yī)生推薦給臨床藥師，臨床藥師根據(jù)患者每天不同時(shí)間段的血壓和心率情況給予聯(lián)合用藥方案及服藥時(shí)間指導(dǎo)，進(jìn)行3個(gè)月的個(gè)體化用藥服務(wù)。在門診針對(duì)頑固性高血壓患者提供個(gè)體化用藥服務(wù)，提高患者血壓控制有效率。臨床藥師個(gè)體化用藥咨詢服務(wù)對(duì)于頑固性高血壓的治療有重要的意義。

頑固性高血壓；臨床藥師；藥學(xué)咨詢

高血壓是臨床上最常見的慢性病，也是心血管病最主要的危險(xiǎn)因素，它是導(dǎo)致心血管疾病死亡的主要原因之一[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國高血壓患者至少有2億，且每年增長1000萬[2]。然而高血壓患者中有15%~20%在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了足量且合理聯(lián)合3種降壓藥物（包括利尿藥）后，血壓仍然在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)[3]。目前治療高血壓的主要手段仍然是長期服用降壓藥物[4]。然而我國高血壓控制率僅是8.1%，2010年我國門診高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率僅為0.6%[5]，由此可見頑固性高血壓的治療就更為棘手。本研究通過參與1例頑固性高血壓的門診用藥咨詢服務(wù)，探討臨床藥師在對(duì)頑固性高血壓治療過程中發(fā)揮的作用。

1 患者及用藥基本情況

患者，男，63歲，高血壓史8年，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成，尿微量蛋白定量增高，無抽煙喝酒不良嗜好。血壓控制效果不佳，夜間血壓明顯高于白天血壓。目前使用的藥物有降血壓藥厄貝沙坦75 mg、氫氯噻嗪12.5 mg、左旋氨氯地平2.5 mg，以及阿昔莫司0.25 g，預(yù)防斑塊形成。

2 治療過程

目前該患者已聯(lián)用3種降壓藥物，但降壓效果仍不理想，所以臨床藥師共同探討針對(duì)該患者的治療方案。12月份開始為患者就診前測(cè)量血壓（見表1）：患者早晨和中午血壓控制在126 ± 9/81 ±7（mmHg），夜間血壓控制效果不佳158 ± 8/96 ± 6（mmHg），清晨心率偏高103 ± 3（次/min）。臨床藥師建議加用12.5 mg酒石酸美托洛爾片調(diào)整下午及傍晚血壓，同時(shí)由于清晨血壓控制較好，但心率偏快，建議停用氫氯噻嗪，并將左旋氨氯地平給藥時(shí)間調(diào)整到晚上。1個(gè)月后患者反饋血壓情況，對(duì)比12月份下午及夜間血壓稍有降低，臨床藥師考慮美托洛爾劑量不足，建議下午2點(diǎn)30分鐘加服12.5 mg美托洛爾?；颊?月份清晨血壓133 ± 5/84 ± 6（mmHg），心率降至正常水平，對(duì)比老年人降壓要求，仍然稍低于正常值，故臨床藥師建議停用厄貝沙坦，并將阿昔莫司換成阿托伐他汀，患者3月份血壓逐漸平穩(wěn)。

表1 患者12月、1月、2月及3月血壓及心率值（`x±s）

Table 1 The blood pressure and heart rate value of the patient in December, January, February and March

3 根據(jù)患者血壓情況進(jìn)行個(gè)體化用藥與討論

3.1 選擇傍晚服用左旋氨氯地平治療非杓型高血壓

通過對(duì)患者血壓監(jiān)測(cè)情況發(fā)現(xiàn)，該患者夜間血壓明顯高于白天血壓，為非杓型高血壓。與杓型高血壓相比，非杓型高血壓患者受夜間血壓下降減弱等因素的影響，對(duì)心、腦、腎等重要臟器血管的損害要高得多[6]。因此，為預(yù)防發(fā)生心血管病事件，必須要采取措施控制患者夜間血壓。有研究結(jié)果顯示，于傍晚服用長效鈣離子拮抗劑(CCB)左旋氨氯地平可使夜間血藥濃度處于較高水平，有利于降低夜間較高的血壓，使降壓效果更佳顯著和血壓平穩(wěn)[7]。故當(dāng)12月份患者來院就診時(shí)，如果一天血壓波動(dòng)較大，臨床藥師就會(huì)將左旋氨氯地平給藥時(shí)間調(diào)整到傍晚。

3.2 停用氫氯噻嗪，下午給予美托洛爾治療

按照人體血壓正常節(jié)律，早晨8~10點(diǎn)血壓出現(xiàn)最高值，而患者12月份該時(shí)段血壓值較低，但心率較快。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血壓的波動(dòng)與自主神經(jīng)密切相關(guān)，血壓降低，感受器受到刺激從而引起心率加快來調(diào)整血壓升高[8]。由此臨床藥師推測(cè)患者心率加快與該時(shí)段的血壓水平較低有關(guān)系，故建議將早晨給藥的氫氯噻嗪停掉，使血壓稍微升高，用以降低心率。同時(shí)患者傍晚血壓高于正常值，臨床藥師考慮美托洛爾是一種心臟選擇β1-受體阻滯劑，用于治療高血壓與心絞痛，同時(shí)還有減慢心率的作用，在該患者用藥咨詢中臨床藥師根據(jù)患者下午血壓高于上午血壓，且有研究報(bào)道美托洛爾下午服用效果更佳[9-10]，所以建議下午2:30給予美托洛爾12.5 mg控制下午血壓。且當(dāng)患者1月份血壓稍見平穩(wěn)時(shí)，臨床藥師建議把美托洛爾劑量加到25 mg。

3.3 權(quán)衡利弊，停用厄貝沙坦，繼續(xù)給予左旋氨氯地平治療

左旋氨氯地平在降壓的同時(shí)，對(duì)原發(fā)性高血壓患者的腎功能起到一定的保護(hù)作用[11]，有長期臨床觀察表明氨氯地平在降壓的同時(shí)有腎臟保護(hù)作用，而且與ACEI類藥物作用強(qiáng)度相同[12]。雖然目前研究表明，厄貝沙坦降低患者血壓的同時(shí)能夠減少尿蛋白、保護(hù)腎功能，在指南中也將ACEI列為高血壓合并蛋白尿、腎損害患者的首選降壓藥[13-14]。從理論上講，該患者尿微量蛋白定量增高，根據(jù)指南推薦用ACEI或ARB，但臨床藥師考慮該患者的實(shí)際情況為典型的老年非杓型高血壓，臨床藥師根據(jù)以往用藥經(jīng)驗(yàn)結(jié)合患者實(shí)際情況綜合考慮，平穩(wěn)降壓對(duì)于保護(hù)該患者心臟、腦及腎臟等靶器官較厄貝沙坦更具有意義，故當(dāng)2月份患者血壓降低時(shí)臨床藥師建議選擇繼續(xù)應(yīng)用左旋氨氯地平而停用厄貝沙坦。

3.4 關(guān)于降脂藥物選擇的思考

該患者雙側(cè)頸動(dòng)脈有斑塊形成，有臨床研究表明，有頸動(dòng)脈斑塊組與無斑塊組相比較，前者的血壓晝夜節(jié)律異常情況均較后者明顯增大，提示動(dòng)脈粥樣硬化可以干擾血壓的晝夜自我調(diào)節(jié)機(jī)制而使血壓更加難控制，同時(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化是判斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)因素[15]。目前臨床上多用他汀類降脂藥物來控制血栓形成和降低心血管事件的發(fā)生率。目前對(duì)他汀類藥物的多效性研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)凝血系統(tǒng)的影響，阿托伐他汀可以抑制內(nèi)皮細(xì)胞分泌纖溶酶原激活物抑制劑-1( PAI-1)和凝血酶敏感蛋白1(TSP-1)，促進(jìn)細(xì)胞分泌組織型纖溶酶原激活物(tPA)，發(fā)揮抑制血栓形成功能[16]。該患者之前應(yīng)用的降血脂藥物阿昔莫司為煙酸類抗脂化的新藥，目前尚缺乏其對(duì)凝血系統(tǒng)作用的相關(guān)研究，且每天需要三次給藥，患者反應(yīng)依從性比較差。故臨床藥師建議用阿托伐他汀10mg.qd 睡前服用代替阿昔莫司治療。

4 小結(jié)

頑固性高血壓患者長期降壓效果不佳可導(dǎo)致腎臟、心腦血管等多臟器損害，且該患者為非杓型高血壓，針對(duì)該患者的降壓治療過程，臨床藥師全程參與，通過分析其血壓影響因素，從疾病、不良反應(yīng)、服藥時(shí)間等角度對(duì)患者進(jìn)行治療監(jiān)護(hù)和患者教育，在藥物劑量調(diào)整、藥物相互作用上發(fā)揮了臨床藥師特有的作用，同時(shí)針對(duì)患者自身病情特點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的教育，取得了一定的臨床效果，同時(shí)得到了臨床醫(yī)師和患者的認(rèn)可。

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AMBULATORY TREATMENT OF ONE CASE OF REFRACTORY HYPERTENSION PARTICIPATED BY CLINICAL PHARMACISTS

HAO Yan-ping1, ZHAO Yue2, XIAO Lu3, LI Na1, WANG Na-na1,*CHEN Chun-lin1

(1.Chemistry and Biological Engineering Academy of Yichun University, Yichun, Jiangxi 336000, China;2.The Second People’s Hospital of Yichun City, Yichun, Jiangxi 336000, China;3.The Community Health Service Center of Baitang Street, Jizhou District of Ji’an, Ji’an, Jiangxi 343000, China）

To explore the role of clinical pharmacists in refractory hypertension treatment through participating in the consultation service of drug use in one case of refractory hypertension.One outpatient with refractory hypertension was recommended by the doctor to the clinical pharmacists, based on the blood pressure and heart rate of the patient at different times every day, clinical pharmacists gave the guidance of the joint medication program and medication time for 3 months.The individual pharmaceutical care provided by clinical pharmacist improved patient's clinical efficiency.Personalized medication services of clinical pharmacists have important implications for the treatment of refractory hypertension.

refractory hypertension; clinical pharmacists; pharmaceutical consulting

R969.3

A

10.3969/j.issn.1674-8085.2018.06.017

2018-09-08；

2018-10-16

郝艷平(1992-)，女，河南周口人，藥師，碩士生，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:haoyanpingycxy@163.com);

趙 越(1988-)，女，江西宜春人，檢驗(yàn)師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作(E-mail:563201600@qq.com);

肖璐(1984-)，女，江西吉安人，主治醫(yī)師，主要從事臨床醫(yī)學(xué)研究(E-mail:44755172@qq.com);

李 娜(1992-)，女，山東濟(jì)寧人，碩士生，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:linanayiyi@163.com);

王娜娜(1987-)，女，山東蘭陵人，藥師，碩士生，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:wangnana0229@163.com);

*陳春林(1984-)，男，江西贛州人，副教授，博士，主要從事臨床藥學(xué)研究(E-mail:chenchunlinycxy@163.com).

1674-8085(2018)06-0089-03