■文/謝雨禮

兩位科學(xué)家榮獲2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)引發(fā)爭(zhēng)議，尤其是華人科學(xué)家陳列平與諾貝爾獎(jiǎng)擦肩而過，讓很多人感到不平。

2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，眾望所歸，頒給了腫瘤免疫療法。準(zhǔn)確地說，是給了革新腫瘤治療的免疫負(fù)調(diào)控（免疫檢查點(diǎn)）抑制劑藥物，包括CTLA-4和PD-1/PD-L1單抗。然而，對(duì)于美國(guó)的詹姆斯·艾利森（James P. Allison）和日本的本庶佑（Tasuku Honjo）獲獎(jiǎng)，存在不少爭(zhēng)議。

艾利森獲獎(jiǎng)實(shí)至名歸

首先看艾利森的貢獻(xiàn)。艾利森是CTLA-4單抗藥物Ipilimumab的締造者之一。這款藥物在2011年被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療黑色素瘤，被認(rèn)為是第一個(gè)免疫檢查點(diǎn)抑制劑藥物。

CTLA-4這個(gè)靶點(diǎn)是1987年由法國(guó)的皮埃爾·戈?duì)柺┨┮颍≒ierre Golstein）的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)的。1991年，百時(shí)美施貴寶（BMS）公司的彼得·林斯利（PeterLinsley）等人發(fā)現(xiàn)，CTLA-4與免疫共刺激蛋白CD28一樣，可以結(jié)合B7家族分子，是B7分子的第二個(gè)受體。1994年，美國(guó)的杰弗里·布盧斯通（Jeffrey Bluestone）等人在《免疫》（Immunity）雜志發(fā)表文章稱，首次發(fā)現(xiàn)CTLA-4有免疫抑制的功能。值得一提的是，林斯利和后來發(fā)現(xiàn)PD-L1的戈登·弗里曼（Gordon Freeman）也是這篇重要文章的作者。一年后，艾利森實(shí)驗(yàn)室的體外研究，以及美國(guó)的阿琳·夏普（Arlene Sharpe）和加拿大的華人學(xué)者麥德華（Tak Mak）在遺傳敲除小鼠中的獨(dú)立工作，進(jìn)一步證明了CTLA-4的免疫抑制功能。至此，CTLA-4作為一個(gè)藥物靶點(diǎn)的原創(chuàng)性發(fā)現(xiàn)基本完成。基于這一靶點(diǎn)，先后發(fā)現(xiàn)了抗關(guān)節(jié)炎藥物（激動(dòng)劑）Abatacept和Belatacept，以及腫瘤免疫藥物（抑制劑）Ipilimumab和Tremelimumab。

艾利森這次獲獎(jiǎng)被人詬病，主要是他在CTLA-4發(fā)現(xiàn)中的原創(chuàng)性貢獻(xiàn)太少。然而，我們知道，從基礎(chǔ)研究到藥物開發(fā)的距離很遠(yuǎn)。正是艾利森在1996年《科學(xué)》（Science）雜志發(fā)表的文章，為隨后CTLA-4抗腫瘤藥物的開發(fā)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這篇文章首次在鼠腫瘤模型中展示，用CTLA-4單抗阻斷其與B7分子的結(jié)合，可以誘導(dǎo)強(qiáng)烈的抗腫瘤反應(yīng)。針對(duì)這一成果，艾利森當(dāng)時(shí)所在的美國(guó)加利福尼亞大學(xué)伯克利分校申請(qǐng)了一系列專利，這也是投資界或工業(yè)界介入開發(fā)的必不可少的條件。這些專利先是給了一家叫NeXstar的小公司，后來NeXstar公司被Gilead公司收購(gòu)。當(dāng)時(shí)，業(yè)界不看好腫瘤免疫療法，后來經(jīng)艾利森不遺余力地推廣，說服了Medarex公司合作開發(fā)。Medarex公司于1999年從Gilead公司手中將艾利森的專利買過來，并利用自己的人源化單抗技術(shù)平臺(tái)，開發(fā)了MDX-010，就是后來的Ipilimumab。Medarex公司在2004年又將艾利森的方法專利交叉許可給輝瑞公司，用于開發(fā)另一個(gè)CTLA-4單抗Tremelimumab，但一直不太順利，至今沒有上市。2009年，百時(shí)美施貴寶公司收購(gòu)Medarex公司，并在2011年將Ipilimumab推上市，成為第一個(gè)免疫檢查點(diǎn)藥物。

由此可見，艾利森的科學(xué)發(fā)現(xiàn)，由此形成的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，以及他執(zhí)著的推廣是Ipilimumab上市的關(guān)鍵因素。Ipilimumab的成功，以及在開發(fā)中積累的免疫藥物開發(fā)經(jīng)驗(yàn)，為后來PD-1的成功奠定了基礎(chǔ)。免疫藥物與傳統(tǒng)藥物極為不同，開發(fā)過程中面臨許多未知和困難，比如臨床前模型的建立、臨床有效率不高、臨床終點(diǎn)需要用總生存期（OS）來判斷等。諾貝爾獎(jiǎng)是獎(jiǎng)勵(lì)科學(xué)發(fā)現(xiàn)，但如果沒有應(yīng)用，就失去了意義。從這個(gè)角度上看，艾利森獲獎(jiǎng)也算是實(shí)至名歸。當(dāng)然，他的榮譽(yù)確實(shí)是基于前面幾位科學(xué)家以及后來Medarex、百時(shí)美施貴寶等公司無名英雄的貢獻(xiàn)，這里面有許多華人科學(xué)家，值得我們驕傲。

眾人成就本庶佑獲獎(jiǎng)

如果說艾利森是站在前人的肩膀上，那么本庶佑的獲獎(jiǎng)可以說是后人成就了他。本庶佑的實(shí)驗(yàn)室在研究程序化死亡（Programmed Death）時(shí)，無意中發(fā)現(xiàn)了PD-1，這也是為什么這個(gè)蛋白叫這個(gè)名字的原因。這項(xiàng)成果于1992年發(fā)表在《EMBO雜志》（EMBO Journal）上，當(dāng)時(shí)沒有引起注意，人們也不知道PD-1有什么功能。這篇文章利用4株細(xì)胞，研究了細(xì)胞死亡這一生命基本現(xiàn)象。其中兩株細(xì)胞的死亡誘導(dǎo)PD-1的表達(dá)，這一發(fā)現(xiàn)最終使本庶佑獲得了2018年的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。另外兩株腫瘤壞死因子（TNF-alpha）誘導(dǎo)的細(xì)胞死亡并沒有誘導(dǎo)PD-1的表達(dá)，可惜文章沒有做過多的解讀和研究。其實(shí)，TNF-alpha誘導(dǎo)的死亡可能是程序化壞死，是一種全新的死亡形式，這一領(lǐng)域也有可能獲得諾貝爾獎(jiǎng)，貢獻(xiàn)最大的包括袁鈞瑛、王曉東和韓家淮等華人科學(xué)家，值得期待。

2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)?wù)撸赫材匪埂ぐㄗ螅?、本庶佑（右?/p>

PD-1的功能和配體PD-L1的發(fā)現(xiàn)就比較復(fù)雜了。發(fā)現(xiàn)PD-1將近10年后，本庶佑等人首先報(bào)道了PD-1敲除的老鼠出現(xiàn)了自身免疫疾病，提示了PD-1的免疫抑制功能。在此期間，華人科學(xué)家陳列平和美國(guó)哈佛大學(xué)的弗里曼幾乎同時(shí)獨(dú)立地克隆了PD-L1。陳列平的文章比弗里曼的文章早發(fā)表了10個(gè)月，但專利申請(qǐng)晚了3個(gè)月。1999年12月，陳列平實(shí)驗(yàn)室首先在《自然·醫(yī)學(xué)》（Nature Medicine）雜志上報(bào)道了B7家族的第三個(gè)共刺激分子，命名為B7-H1，即后來的PD-L1。當(dāng)時(shí)報(bào)道B7-H1的功能是刺激T細(xì)胞的增殖和IL-10的分泌。有人說這把PD-L1的功能搞錯(cuò)了，其實(shí)共刺激只是針對(duì)T細(xì)胞的反應(yīng)，T細(xì)胞反應(yīng)可以是刺激性，也可以是抑制性。而且，文章中明確指出了B7-H1可能參與免疫負(fù)調(diào)控。弗里曼也是從研究B7分子入手，發(fā)現(xiàn)新的分子后，從結(jié)構(gòu)的類似性聯(lián)想到有可能是PD-1的配體，并開展了與本庶佑和另外一個(gè)科學(xué)家克萊夫·伍德（Clive Wood）的合作，研究成果于2000年10月發(fā)表在《實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志》上。文章明確了PD-1與PD-L1的關(guān)系，以及免疫負(fù)調(diào)控的功能。雖然沒有實(shí)質(zhì)性試驗(yàn)，但在討論部分提出了應(yīng)用于腫瘤治療的前景。這篇文章弗里曼與其他兩人并列第一作者，本庶佑和伍德共同為資深作者，但通訊地址只有本庶佑的。如果按照學(xué)術(shù)界慣例，看重通訊作者，本庶佑完成了PD-1分子、功能和配體的原創(chuàng)性發(fā)現(xiàn)，獲獎(jiǎng)理所當(dāng)然。但是，從專利申請(qǐng)來看，弗里曼是PD-L1這部分工作的主要貢獻(xiàn)者。

縮短原始發(fā)現(xiàn)與藥物開發(fā)之間的距離，陳列平教授做出了與艾利森類似的貢獻(xiàn)。他在2002年8月發(fā)表的文章中，首次報(bào)道了B7-H1（PD-L1）在腫瘤細(xì)胞中高度表達(dá)，并受INF-gamma的調(diào)控。腫瘤細(xì)胞表達(dá)的B7-H1促進(jìn)T細(xì)胞凋亡，可能是腫瘤免疫逃逸的機(jī)制。更重要的是，他在動(dòng)物模型上證實(shí)了PD-L1單抗的腫瘤治療效果。令人遺憾的是，當(dāng)時(shí)在解釋B7-H1參與免疫逃逸機(jī)制時(shí)，文章多次與PD-1做了切割，認(rèn)為主要是通過其他受體起的作用，這也可能是這項(xiàng)工作的重大意義沒有得到一致認(rèn)可的重要原因。本庶佑等人雖然沒有發(fā)表文章，但早在2002年6月就申請(qǐng)了一系列專利，保護(hù)了通過干擾PD-1/PD-L1通路治療腫瘤的方法。從2002年起，本庶佑和湊長(zhǎng)博（Nagahiro Minato）一起發(fā)表了多篇PD-1/PD-L1腫瘤免疫療法的文章，并預(yù)測(cè)了這種療法比CTLA-4更加安全有效。這些工作的通訊作者主要是湊長(zhǎng)博。由此可見，成就本庶佑獲獎(jiǎng)的主要是陳列平、弗里曼和湊長(zhǎng)博等科學(xué)家。但是，從藥物開發(fā)來看，PD-1抗腫瘤的核心專利來自本庶佑，以此為基礎(chǔ)，本庶佑與艾倫·科曼（Alan Korman），以及Ono、Medarex和百時(shí)美施貴寶等公司合作開發(fā)了Nivolumab（Opdivo）這一劃時(shí)代重磅炸彈。他們還巧妙地使用了幾個(gè)專利策略，比如間接地保護(hù)了PD-1單抗的結(jié)合域和方法，以至于后來默沙東公司的Keytruda也落入其專利覆蓋范圍，上市后需要支付數(shù)億美元的專利使用費(fèi)。

諾貝爾獎(jiǎng)是獎(jiǎng)勵(lì)科學(xué)發(fā)現(xiàn)，但如果沒有應(yīng)用，就失去了意義。

關(guān)于腫瘤免疫療法的科學(xué)貢獻(xiàn)從學(xué)術(shù)上看確實(shí)比較復(fù)雜，但從制藥界的角度出發(fā)，只認(rèn)專利，哪怕是早一天，也是有和無的區(qū)別。當(dāng)前，幾個(gè)重磅免疫藥物的基礎(chǔ)專利主要來自艾利森、本庶佑和弗里曼。弗里曼關(guān)于PD-L1的專利申請(qǐng)得比較早，而且保護(hù)得不太全面，特別是對(duì)單抗的系列沒有太多的權(quán)利要求，但其方法專利仍然被羅氏等開發(fā)PD-L1藥物的大公司使用。再考慮到個(gè)人在免疫領(lǐng)域的貢獻(xiàn)，比如艾利森對(duì)T細(xì)胞抗原受體（TCR）的貢獻(xiàn)、本庶佑對(duì)B細(xì)胞免疫的貢獻(xiàn)，2018年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)?lì)C給這兩個(gè)人基本客觀公正。至于諾貝爾獎(jiǎng)是給原創(chuàng)性發(fā)現(xiàn)還是應(yīng)該給實(shí)際應(yīng)用，這就取決于諾貝爾獎(jiǎng)委員會(huì)的想法了。不過，本次獎(jiǎng)項(xiàng)的第三個(gè)位置空缺，確實(shí)令人遺憾。為這一領(lǐng)域做出重要貢獻(xiàn)的科學(xué)家實(shí)在太多，其中最突出的就有華人學(xué)者陳列平教授，完全有資格獲獎(jiǎng)。中國(guó)生物醫(yī)藥的基礎(chǔ)研究發(fā)展非?？?，有望在不遠(yuǎn)的將來沖刺諾貝爾獎(jiǎng)。值得注意的是，生命科學(xué)發(fā)現(xiàn)只有轉(zhuǎn)化成治療手段，才能被快速認(rèn)可。在這一過程中，知識(shí)產(chǎn)權(quán)至關(guān)重要，只有形成專利，資本和公司才會(huì)大規(guī)模投入開發(fā)并最終完成轉(zhuǎn)化。