白雙勇 王莉 章曉梅 孫云 黃琴莉 曹良杰 彭小薇 李麗娟

全世界范圍內(nèi)大約有10%～15%的夫婦患有不育癥[1]，其中主要或部分由男性原因所致不育者占20%～70%[2]，無(wú)精子癥在成年男性的發(fā)生率約為1% ，而在男性不育患者中發(fā)生率為10%。無(wú)精子癥可分為梗阻性無(wú)精子癥(obstructiveazoospermia，OA) 和非梗阻性無(wú)精子癥 ( non-obstructive azoospermia，NOA)，其中 NOA 約占 60%[3]。隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展，特別是卵泡漿內(nèi)單精子注射技術(shù)的出現(xiàn)，NOA患者以及少數(shù)OA患者在獲取少量精子后可以生育自己的子代。本文研究的目的是在進(jìn)行探查附睪及睪丸內(nèi)有無(wú)精子之前，通過(guò)評(píng)估患者抗苗勒管激素(Anti Miillerian Hormone,AMH)及性激素的水平，初步判定患者獲取精子的可能性，從而為患者選擇適宜的治療方案提供理論參考。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：2015年12月—2017年8月在昆明市第一人民醫(yī)院生殖中心因不育癥就診，經(jīng)過(guò)3次精液檢查，離心后未見(jiàn)精子的男性患者。排除隱睪、睪丸腫瘤、嚴(yán)重精索靜脈曲張、生殖系統(tǒng)感染等疾病，共有136例無(wú)精子癥患者。所有無(wú)精子癥患者經(jīng)染色體、Y染色體AZF檢查后發(fā)現(xiàn)染色體核型為47，XXY 2例；AZFa+b+c缺失1例；低促性激素減退癥2例，排除上述5例染色體異常者，最終131例患者納入研究。經(jīng)皮附睪穿刺(percutaneous epididymal sperm aspiration，PESA)檢查發(fā)現(xiàn)精子者42例，為OA患者。89例患者未見(jiàn)精子，改為經(jīng)皮睪丸穿刺術(shù)(testicular sperm extraction，TESE)，發(fā)現(xiàn)少量精子或者未見(jiàn)精子者則為NOA患者。

2.方法：

(1)精液分析：所有參與課題男性不育癥患者禁欲2～7 d后，通過(guò)手淫辦法獲取精液，嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生組織2010年第五版人類精液檢驗(yàn)與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)要求，由昆明市第一醫(yī)院生殖遺傳中心男科實(shí)驗(yàn)室工作人員按操作規(guī)程進(jìn)行精液常規(guī)分析。每一份精液由兩個(gè)實(shí)驗(yàn)人員獨(dú)立完成檢測(cè)。每一位患者均經(jīng)3次精液檢查，嚴(yán)格測(cè)量精液量，采用PH試紙檢測(cè)精液PH值，常規(guī)涂片后未見(jiàn)精子，離心后未見(jiàn)精子者，可以確診為無(wú)精子患者。

(2)睪丸體積測(cè)量及前列腺檢查：常溫下，患者取直立位，通過(guò)采用偉力睪丸體積測(cè)量器比對(duì)患者睪丸大小。通過(guò)體檢觀察并記錄其大小、形狀，質(zhì)地，是否對(duì)稱；雙側(cè)附睪是否飽滿，觸診檢查患者有無(wú)輸精管，有無(wú)附睪尾部結(jié)節(jié)、增粗、變硬；注意前列腺大小、硬度，有無(wú)壓痛，結(jié)節(jié)或腫物，中央溝是否存在，活動(dòng)度如何，有無(wú)固定感；精囊是否觸及。

(3)促卵泡生成素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮(testosterone，T)、 雌二醇(estrogen，E2)、催乳素(prolactin，PRL)以及AMH的檢測(cè)：患者于上午9～11時(shí)抽取外周靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光法，按試劑說(shuō)明書操作進(jìn)行檢測(cè)。設(shè)備和試劑均購(gòu)自Roche Diagnostics GmbH公司(德國(guó))，其中FSH參考值為(1.5～12.4)uints/L；LH參考值為(1.7～8.6)uints/L；E2參考值為(7.63～42.64)pg/ml; T參考值為(2.49～8.36)ng/ml；T參考值為(4.04～15.2)ng/ml；AMH參考值范圍為(1.43～11.6)ng/ml。本研究根據(jù)AMH值不同將NOA患者分為3組：AMH低于正常組(<1.43 ng/ml)，AMH正常及偏高組(1.43～23.9 ng/ml)，AMH高于正常2倍組(>24.0 ng/ml)。

(4)B超檢查：睪丸檢查應(yīng)注意其大小、形狀，回聲是否均勻，是否對(duì)稱。雙側(cè)附睪有無(wú)附睪淤積癥征象，注意前列腺大小、回聲。射精管有無(wú)囊腫，精囊發(fā)育是否正常。

(5)精漿果糖定性檢查：果糖與間苯二酚、強(qiáng)酸一起加溫，會(huì)產(chǎn)生紅色反應(yīng)。取果糖試劑1ml于試管內(nèi)，然后加入精液0.2ml(約2滴)，煮沸后1min內(nèi)觀察結(jié)果。無(wú)色為陰性，表示不含果糖；紅色為陽(yáng)性，表示含果糖，淡紅色為弱陽(yáng)性。臨床意義為在先天性精囊腺缺如，果糖為陰性。精囊腺炎時(shí)，果糖含量減低。在無(wú)精癥和射精量少于1ml者，若精漿中無(wú)果糖為精囊阻塞；有果糖，則為射精管阻塞。

結(jié)果

1.研究對(duì)象一般資料：OA及NOA無(wú)精子癥患者131例，患者年齡21 ～52歲，平均(33.7±6.4)歲。OA患者42例，占32.1%(42/131)，NOA患者89例，占67.9%(89/131)。

2.各項(xiàng)檢查結(jié)果：42例OA患者中精漿果糖定性檢查中陰性者34例，弱陽(yáng)性8例，弱陽(yáng)性率為19.0%。體檢時(shí)雙側(cè)睪丸大小正常均>12 ml，雙側(cè)附睪飽滿，未觸及輸精管者30例，輸精管纖細(xì)者6例，雙側(cè)附睪尾部呈結(jié)節(jié)樣增生硬化者3例，輸精管呈串珠樣增粗者3例。B超結(jié)果顯示雙側(cè)附睪淤積者40例，2例未見(jiàn)異常。

89例NOA患者精漿果糖定性檢查均為陽(yáng)性，體檢時(shí)睪丸體積<8ml者11例，8～12ml者13例，>12ml者65例。行PESA后未見(jiàn)精子，進(jìn)而改為行TESE，病檢后報(bào)告：15例生精功能輕微改變，后期精子細(xì)胞較多，曲細(xì)精管內(nèi)可見(jiàn)較多精子；46例曲細(xì)精管中見(jiàn)少量精子；14例曲細(xì)精管中未見(jiàn)精子，精母細(xì)胞較多；8例曲細(xì)精管中未見(jiàn)精子，精母細(xì)胞較少；2例僅見(jiàn)精原細(xì)胞。其余4例患者病檢結(jié)果為唯支持細(xì)胞綜合征，其AMH值>24 ng/ml。

表1中，NOA患者睪丸體積小于OA患者，血清中FSH、LH水平高于OA患者，精液PH及精液量高于OA患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 OA與NOA的精液指標(biāo)、性激素、AMH比較

注：與OA組比較，*P<0.05

表2中，AMH低于正常組的睪丸體積小于AMH正常及偏高組，F(xiàn)SH、LH高于AMH正常及偏高組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AMH低于正常組的睪丸體積亦小于AMH高于正常2倍組，F(xiàn)SH、LH高于AMH高于正常2倍組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AMH正常及偏高組與AMH高于正常2倍組比較，AMH正常及偏高組的睪丸體積小于AMH高于正常2倍組，F(xiàn)SH、LH高于AMH高于正常2倍組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3中，NOA組中睪丸體積與FSH、LH均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)；與AMH、T均呈正相關(guān)(P<0.05)。

表2 NOA患者不同AMH水平分組之間比較

注：AMH正常及偏高組與AMH低于正常組比較，aP<0.05；AMH高于正常2倍組與AMH低于正常組比較，bP<0.05；AMH高于正常2倍組與AMH正常及偏高組比較，cP<0.05

表3 NOA患者中精液量、睪丸體積與性激素相關(guān)性分析

注：*P<0.05；**P<0.01

討論

無(wú)精子癥主要分為兩類，一類是OA：由于精子的輸送管道梗阻，而導(dǎo)致射出的精液中無(wú)精子存在，另一類是NOA：睪丸中生精能力低下，而致精液中未見(jiàn)精子。兩者的發(fā)生率目前報(bào)道也各不相同，有報(bào)道NOA：OA的發(fā)生率為60%：40%[4]，有的報(bào)道與之相反[5]，本次研究結(jié)果與前者相似為67.9%：32.1%。OA患者無(wú)精子癥的常見(jiàn)原因主要是先天性輸精管缺如、輸精管狹窄，后天性常見(jiàn)原因?yàn)樵?jīng)行輸精管絕育術(shù)、附睪炎癥、結(jié)核、前列腺炎或精囊炎癥導(dǎo)致射精管梗阻所致。睪丸生成的精子貯存于附睪內(nèi)，射出的精液中未見(jiàn)精子。

精子發(fā)生受神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，睪丸內(nèi)支持細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞與生精細(xì)胞之間的相互作用對(duì)于精子的發(fā)生也具有局部調(diào)節(jié)作用。下丘腦合成和分泌的促性腺激素釋放激素作用于垂體前葉的靶細(xì)胞促使其合成FSH、LH。LH與Leydig細(xì)胞上LH受體結(jié)合，促使其合成睪酮。睪酮與曲細(xì)精管中支持細(xì)胞內(nèi)的雄激素結(jié)合蛋白結(jié)合，促使精子發(fā)生。FSH誘導(dǎo)人類精子發(fā)生的初始啟動(dòng)，并與睪酮一起維持男性精子的發(fā)生，F(xiàn)SH對(duì)于維持精子發(fā)生在質(zhì)量和數(shù)量上是必需的[6]。Amr[7]研究認(rèn)為先天遺傳因素和后天獲得性睪丸疾病可使精曲小管上皮受損，支持細(xì)胞上的FSH、LH、PRL受體被破壞，進(jìn)而造成血漿中 FSH、LH、PRL 不能與相應(yīng)受體結(jié)合而游離于血漿中，致使激素水平升高，本研究結(jié)果與之相符。

精子發(fā)生的過(guò)程是在支持細(xì)胞的微環(huán)境中進(jìn)行的，發(fā)生中的各級(jí)生精細(xì)胞嵌入在支持細(xì)胞的深處并與支持細(xì)胞形成獨(dú)特的半連接接觸。在其生精細(xì)胞已經(jīng)進(jìn)入減數(shù)分裂階段時(shí)刺激位于生精小管中的支持細(xì)胞合成AMH，而未成熟生精細(xì)胞則不會(huì)激發(fā)支持細(xì)胞生成AMH。AMH由支持細(xì)胞分泌：進(jìn)入生精小管以及間質(zhì)、循環(huán)系統(tǒng)。AMH促進(jìn)精子早期成熟。在本次研究中發(fā)現(xiàn)在NOA患者中AMH低于正常組與AMH正常及偏高組比較中，睪丸體積小于后者，F(xiàn)SH、LH高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。睪丸大小主要由不同發(fā)育階段的生精細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞及支持細(xì)胞構(gòu)成，其中支持細(xì)胞體積明顯大于各級(jí)生精細(xì)胞，并且為不同發(fā)育階段的生精細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)支持，當(dāng)支持細(xì)胞及生精細(xì)胞數(shù)目減少則睪丸體積小于正常大小，同時(shí)AMH合成數(shù)量也低于正常。而當(dāng)睪丸中生精細(xì)胞缺乏、間質(zhì)細(xì)胞減少時(shí)，由于FSH、LH持續(xù)增加，促進(jìn)支持細(xì)胞代償性數(shù)目增加，則睪丸體積可以保持正常大小。另外4例無(wú)精子癥患者病檢報(bào)告為唯支持細(xì)胞綜合征，其睪丸大小均>15 ml。患者血清中AMH明顯高于參考范圍高限的2～3倍，也提示在睪丸穿刺活檢術(shù)前，當(dāng)AMH升高明顯，患者為唯支持細(xì)胞綜合征的可能性較大。另外，在AMH明顯低于正常者中，睪丸內(nèi)發(fā)現(xiàn)精子的機(jī)會(huì)也較低。

唐文豪等[8]報(bào)道，NOA患者睪丸活檢獲得精子的可能性與睪丸體積呈正相關(guān)，與FSH呈負(fù)相關(guān)。Madani等[9]認(rèn)為 FSH 和睪丸大小聯(lián)合檢測(cè)能代替睪丸活檢預(yù)測(cè)無(wú)精癥患者有無(wú)精子生成。劉永杰等[10]選擇了睪丸體積正常的無(wú)精子癥患者，分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SH與外周血E2呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，與外周血T/E2、睪丸組織T和E2呈正相關(guān)關(guān)系；LH與外周血T和T/E2、睪丸組織T和E2呈正相關(guān)關(guān)系。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，NOA患者組中睪丸體積與FSH、LH呈明顯負(fù)相關(guān)；與AMH、T呈明顯正相關(guān)。OA患者體檢時(shí)，睪丸大小在正常范圍內(nèi)，雙側(cè)附睪明顯飽滿者，B超檢查則多數(shù)為雙側(cè)附睪淤積癥。患者行PESA常?？烧业交顒?dòng)精子，且數(shù)量尚可，可以行精子凍存。

綜合本次研究，患者就診時(shí)，經(jīng)3次精液檢查未見(jiàn)精子時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注詢問(wèn)患者病史，細(xì)致認(rèn)真的體格檢查，尤其關(guān)注附睪是否飽滿，相應(yīng)的B超檢查有無(wú)附睪淤積征象。在性激素及AMH等檢查中，如果發(fā)現(xiàn)患者精液量明顯少，精漿果糖定性試驗(yàn)陰性，PH低于7.0，睪丸體積大小正常，質(zhì)地正常，附睪飽滿，F(xiàn)SH及T、AMH均在正常范圍內(nèi)，可以考慮行PESA。若穿刺液中有較多精子，患者可診斷為OA。反之患者睪丸體積偏小，多數(shù)<8 ml，或者質(zhì)地偏軟。FSH、LH升高，AMH均低于正常，則患者需行TESE，其睪丸發(fā)現(xiàn)精子機(jī)會(huì)較低。其中需要強(qiáng)調(diào)的是當(dāng)患者睪丸大小正常，F(xiàn)SH正常，而AMH異常增高的患者，為唯支持細(xì)胞綜合征的可能性較大?？傊?，通過(guò)對(duì)患者體檢及性激素、AMH檢查可以初步判定患者獲取精子的可能性。本次研究數(shù)量較少，還需要更多的樣本和更深入的研究探討其中機(jī)制。